2018年外科主治医师考试骨外科相关专业知识(1)
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2018年外科主治医师考试骨外科相关专业知识(1)
肩关节检查法
肩关节解剖
1、关节
肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。
解剖性关节包括：
①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深2.5mm，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量(20ml，18-52ml)也相应增强了关节的稳定性。
盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。
②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。
③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30º-35º，前后移动约35º，纵向旋转约45º-50º。如固定该关节则肩外展只能达90º。
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