产科并发症 子宫破裂
子宫破裂，一种高危险性的产科并发症，对孕妇及胎儿都有危险。造成危险的主要原因是因为，子宫破裂会造成血管也裂开，由此会大量出血，胎儿在子宫破裂出血过程中，胎盘可能剥离，供应给脐带的血流减少、氧气输送量也减少，会造成胎儿缺氧、甚至死亡，需要特别注意与小心。
High Risk!
案例 1 陈女士，第二胎，上一胎是剖腹产。由于上一胎剖腹产，产后伤口疼痛很久，所以这一胎希望采用自然产。产妇在晚上因为阵痛来待产，初步评估没有特殊状况，住院3个小时之后，护士匆忙打电话给医师，说听不到胎儿心跳。
医师用超音波扫描，果然胎儿已经没有心跳，而且半个身子已经滑到子宫外面，而且子宫周围都有出血。经过紧急手术，确认是子宫破裂在上次剖腹产的地方，胎儿娩出后，出血仍难以控制，不得以施予子宫切除手术，才将血止住，输血4,000毫升，总算救回一命。
案例 2 林小姐第二胎，上一胎自然生产，这一胎胎儿比较大。产妇在生产台上已经用力很久了，胎头仍然出不来，旁边的护士在产妇用力的时候，施力去推产妇的肚子，果然使胎儿顺利生下来。
但不久之后，正当医师要将胎盘娩出时，却发现产妇已经昏过去了，护士叫她也没反应，一量血压，已剩下80/50毫米汞柱的压力，接近休克，幸好还有呼吸，经过检查后发现是子宫破裂，赶快送到开刀房紧急手术止血，并且输血3,000毫升，总算救回一命。
前胎剖腹产，此胎自然产要小心！
上述两个案例，都是因为子宫破裂引起的。第一个案例发生在前胎剖腹产后，下一胎尝试自然产，结果前胎剖腹产的子宫切口裂开出血。第二个案例发生在自然产的孕妇，由于护士推压肚子，造成子宫破裂出血，幸好两例都顺利手术挽回性命。所以，今天特别在此介绍「子宫破裂」这个疾病的形成原因，以及预防的方法。
简单地说，子宫破裂，一种高危险性的产科并发症，对孕妇及胎儿都有危险。造成危险的主要原因是因为，子宫破裂会造成血管也裂开，由此会大量出血，胎儿在子宫破裂出血过程中，胎盘可能剥离，供应给脐带的血流减少、氧气输送量也减少，会造成胎儿缺氧、甚至死亡。
另一方面，孕妇因为大量腹腔内出血，也有休克死亡的危险，必须紧急手术才能止血。但是为了止血，有时必须子宫切除。大部分案例发生在前胎是剖腹产，而此胎尝试自然产（ *** 生产）的过程。正是由于担心子宫破裂会发生，大多数前胎剖腹产的孕妇，才会在下次生产时，选择直接剖腹产，不再尝试自然产。
子宫破裂的发生机率 一般孕妇其实很少见。一般产妇的发生率估计约为5,000至1/20,000。但是，如果是前胎剖腹产，下一胎尝试自然产（ *** 生产）的孕妇，机率就会提高到一百至两百分之一。所以估计，台湾一年可能有几十位孕妇会发生。
哪些孕妈咪要注意！？
1. 最容易发生在之前剖腹产的孕妇，占了九成以上的案例。如果之前是剖腹产，下一胎尝试 *** 生产，子宫破裂的机率介于100至1/200。一般正常的子宫，也有可能在 *** 生产时破裂，但是机率非常非常低。
前胎剖腹产的开刀方式也有影响；如果是在子宫下段横切方式做剖腹产，机率是上述的100至1/200，如果是采用将子宫垂直切开的方式做剖腹产，子宫破裂的机率可以高达3%～10%。所以，不建议这些产妇下次生产时尝试 *** 生产，因为危险性太高。
2. 如果之前子宫曾经手术，整层切开过（例如，为了肌瘤切除，或是为了子宫整型），下一胎生产时，如果尝试要 *** 生产，子宫破裂的机率也达到1%。
3. 如果前胎剖腹产，这一胎尝试要 *** 生产，如果又使用催生药物，例如，使用促进子宫收缩的薬物，如，Pitocin（点滴输液），或是PGE2（ *** 塞剂），更会增加子宫破裂的风险。
如果前胎剖腹产，这一胎尝试 *** 生产，在待产时，子宫颈已松开变薄的孕妇，最后 *** 生产的成功率比较高，相反地，待产时，子宫颈仍然很硬很紧不易打开的孕妇，或是产程进展不顺（难产）的孕妇，不止不容易 *** 生产，在待产时子宫破裂的机率也比较高。
4. 如果一般自然产，产程迟滞（难产）太久，子宫内压力持续太久，也会增加子宫破裂的风险。目前国内遇到难产，都会采取剖腹产，所以，因为难产太久，导致子宫破裂的案例很少。
5. 有一些医疗介入，反而会增加子宫破裂的风险。包括使用强效催生药物，也包括使用产钳生产（子宫受伤），或是胎位不正时，徒手矫正尝试 *** 生产。
6. 外力撞撃。例如车祸受伤，撞到肚子，也可能造成子宫破裂；通常越到怀孕后期，子宫愈大，愈可能直接撞到子宫，导致破裂。此外，孕妇已经快生产时，有些产妇力量不够，胎儿迟迟生不下来，有些医护人员会去压肚子，想协助快点分娩，但在极少数的情况下，压迫肚子的力量，也可能造成子宫破裂，也要小心。
9大诊断方式
1 最早也是最常见的症状是胎心音的异常。胎儿因为子宫失血，或者因为胎盘剥离，胎儿所获得的血流量不足，开始出现胎儿心跳变化，一些正常的心跳加速及变异性不见了，反而出现心跳变慢及减速，如果一直持续下去，可能胎死腹中。所以，如果一位前胎剖腹产的孕妇，此次尝试 *** 生产，一旦发现胎心音有异常，就要非常小心，考虑是否有子宫破裂，如果没有其他原因可以解释心跳变慢的现象，就要强烈怀疑是子宫破裂，宜迅速处置（紧急手术）。即使不是子宫破裂，只要胎心音持续异常，就有必要剖腹产。
2 裂伤处的大量出血，通过会流往子宫外、然后流入腹腔内，造成孕妇因为失血过多，血压快速下降，休克昏迷。所以，如果在生产前后，产妇突然休克昏迷，要考虑是否有子宫破裂的状况发生。
3 流进腹腔内的出血，会 *** 到胸腔及腹腔交界的横膈膜，如果横膈膜的神经被 *** ，会使病人觉得胸痛或肩膀酸痛，可能使医护人员误以为是胸部肺部的问题。
4 裂伤处的大量出血，少数会流向子宫内（因为子宫内压力比较大），再经过子宫颈囗，流出 *** 外而被看见，所以在胎儿出生前，少数孕妇会有 *** 出血。因为从 *** 流出的血量不多，会使人轻忽严重性，因为大部分的出血是在腹腔内。如果破裂出血发生在胎儿 *** 生产时，等到胎儿出生后，子宫的压力减少， *** 出血就会大量增加。所以，产后的大量出血，也要把子宫破裂列入为可能的原因之一。
5 少数孕妇会觉得子宫收缩强度减弱，收缩频率减少，甚至停止了。从绑在孕妇肚皮上的子宫压力监测仪器上，也可以看出子宫收缩强度逐渐减弱的现象。
6 少数孕妇会突然觉得下腹痛及按压痛，或者突然觉得更痛。但是，如果孕妇有施行无痛分娩或是打止痛针，就未必可以感受到特别的疼痛。
7 少数孕妇，原本已经进入骨盆腔的胎头，在内诊时发现，又退缩回去了（已脱离子宫，进入腹腔）。
8 如果胎儿已经部分或全部从子宫破裂处滑出子宫，进入腹腔内，触诊孕妇的肚子，可以感觉摸到胎儿身体的某部分，表示胎儿已经在子宫之外。观察此时孕妇的肚子，也可以发现，在胎儿部分滑出子宫后，孕妇肚子的形状也略有改变。
9 如果裂开处接近膀胱，或者连膀胱也破裂出血，则会出现血尿。
6种临床处置
1 一旦发现，立即安排紧急剖腹手术，看是否有机会挽救。由于等到症状明显，已经很严重了。即使在最好的医学中心，由于大量出血，胎盘功能在几分钟之内就会恶化，救回来的机率不是很高。即使胎儿存活下来，在孕妇失血的期间，胎儿也可能处在缺氧状态，出生后脑部功能有可能会受损。
2 孕妇的死亡率，要看出血量及开刀止血的速度以及医院输血的能力而定。如果是在医学中心，死亡率仍可控制在5%以内，如果是在医疗缺乏的地区，死亡率可以达到20%至30%。
3 剖腹后止血的方式可以分为直接缝合子宫的裂伤，以及将子宫切除两种。由于直接切除子宫比较可以确实止血，也比较容易，所以大多数医师优先采用。但是，子宫切除后，就不能再生育了，必须先获得病患或家属的同意。
4 宜尽早大量输血及补充点滴，避免产妇因为失血休克而死亡。
5 也许妇产科医师本人很有能力、很有把握，但为了将产妇风险降到最低，最好还是尽早找后援，包括其他妇产科医师协助手术、麻醉科医师协助麻醉、血库提供输血、小儿科医师协助新生儿急救（如果胎儿仍存活）、加护病房也要先准备好。如果医院设备或人力不足，宜尽快转诊到更大型的医院。
6 当然，愈早发现、愈早手术，胎儿存活的机率愈高。在医学中心，可以做到半小时内就让胎儿生出来；如果能在二十分钟内就让胎儿娩出，不止存活率高，将来新生儿因为缺氧引起的并发症也会降到最低。不过，也要看不同的病情、不同的严重度，在子宫破裂发生时，胎盘是否仍然维持功能。如果胎盘也跟着剥离，情况就不乐观了。
预期后果
1. 如果破裂大到胎儿已滑出到子宫之外，预期后果将不乐观。胎儿死亡率介于五成到八成，这是因为胎儿存活的关键在于胎盘是否仍然正常运作，但由于子宫破裂会造成大量出血，使得胎盘的血流减少，或是胎盘可能剥离而失去功能，所以预期后果并不乐观。如果胎儿存活，有些宝宝会因为缺氧导致脑性麻痹。
2. 虽然子宫破裂，造成孕妇内出血，甚至休克。只有及时剖腹、手术止血、并迅速输血，大部分可以挽回生命。但愈是延迟发现、延迟诊断，就会造成出血量愈多，而提高孕妇的死亡率。
下一胎可以再怀孕？
如果子宫破裂后，选择子宫切除，就不会再怀孕了。如果选择子宫裂开伤口缝补，仍可能再次怀孕。下一胎子宫破裂复发的机率至少在二成以上，甚至高到八成。由于子宫破裂复发的机率太高，大部分医师建议直接剖腹产，而且要在子宫开始阵痛前，就要提早手术。
吕理政 学历:台湾大学医学士、耶鲁大学产科研究员 经历:国泰医院主治医师、圣保禄医院主治医师 现任:卫生福利部桃园医院妇产科主任
文╱卫生福利部桃园医院妇产科主任 吕理政 辑╱吴慧敏 摄影╱小江
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