心脏瓣膜病的杂音与诊断-2020医疗卫生临床知识
心脏瓣膜病是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄或(和)关闭不全所致的心脏疾病。为帮助各位考生更好地对这一部分内容进行复习， 天津卫生人才网 专家对相关知识点进行了总结。在我国，瓣膜性心脏病以风湿性心脏病最为常见。风湿性心脏病的病人中，二尖瓣受累者约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占30%，单纯主动脉瓣病变2%～5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变者少见。其中，二尖瓣及主动脉瓣病变的杂音及诊断是事业单位考试中内科学的常考知识点。
在复习心脏瓣膜病之前，我们先来回顾一下各个瓣膜听诊区的位置：
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，也称心尖区;
②肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间;
③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间;
④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间;
⑤三尖瓣区：位于在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。大家可以发现，每个瓣膜都有各自不同的听诊部位。考生在做心脏瓣膜病的诊断题目时，首先应该关注的就是心脏杂音的听诊部位，通过部位就可以快速确定病变的瓣膜了。
其次，大家需要注意杂音产生的时期。正常情况下，心脏瓣膜开放使血液向前流动，心脏瓣膜关闭则可防止血液反流，从而保证心脏内血流的单向流动。若瓣膜口狭窄，当其开放时，血流通过狭窄处就会产生湍流而形成杂音;若瓣膜关闭不全，当其关闭时，血液反流经过关闭不全的部位也会产生旋涡而出现杂音。所以我们只要明确了在杂音出现的时期，瓣膜究竟是处于开放状态还是关闭状态，就可以做出相应的诊断了。下面对常考的二尖瓣和主动脉瓣进行说明。
(一)二尖瓣
1、舒张期：二尖瓣开放。当瓣膜狭窄时，可在心尖区闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤。
2、收缩期：二尖瓣关闭。当瓣膜关闭不全时，可在心尖区闻及3/6级以上收缩期粗糙吹风样杂音。
(二)主动脉瓣
1、舒张期：主动脉瓣关闭。当慢性主动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第3、4肋间闻及高调递减型叹气样舒张期杂音，向胸骨左缘和心尖区传导。
2、收缩期：主动脉瓣开放。当瓣膜狭窄时，可在胸骨右缘1～2肋间闻及粗糙而响亮的收缩期喷射样杂音，3/6级以上，呈递增-递减型。
以上是二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的典型心脏杂音，也是此类疾病病例分析题的诊断要点。除此之外，二尖瓣狭窄及主动脉关闭不全还各有一个特殊的杂音：
(1)Graham-Steel杂音：二尖瓣狭窄导致严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期高调叹息样杂音，呈递减型。
(2)Austin-Flint杂音：主动脉瓣反流明显者，常在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音，其产生机制是：
①由于主动脉瓣反流，左室血容量增多及舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置引起相对二尖瓣狭窄所致;
②主动脉瓣反流血液与由左房流入的血液发生冲击、混合，产生涡流，引起杂音。
综上所述，在做心脏瓣膜病杂音相关的题目时，考生可以通过以下两个步骤进行判断：
①根据听诊部位定位具体瓣膜;
②根据杂音产生时期确定瓣膜状态。此外，由于二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全各有一个特殊杂音，考生在做题时需额外注意。
例如：
女，43岁，诊断风湿性心脏瓣膜病20余年。查体：心前区未触及震颤，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，心尖部可闻及舒张早中期杂音，最可能得诊断是：
A.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣器质性狭窄
B.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对性狭窄
C.主动脉瓣器质性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
D.主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣相对性狭窄
E.主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
【答案】B。解析：胸骨左缘第3肋间的舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全，心尖部舒张早中期杂音提示二尖瓣狭窄，前者为主动脉瓣关闭不全典型杂音，后者为二尖瓣相对性狭窄产生的Austin-Flint杂音。故选B。
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