安全工程师案例分析题10
案例分析题10背景材料
【事故经过】
1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5名，陕西84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。
6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某告之棹在会计丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去吗?呼某说：船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时半，船由后河底渡口驶出，10时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙，等他1～2小时。这天(农历5月13)是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人5角至1元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。
【事故原因分析】
(1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某1992年3月私自请人制作的木质人力船舶，长8．76米，宽3．08米，深0．82米，船底面积7．68平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5月23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算载客量为25人。事故发生时实际载客89人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。
(2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。
(3)对于贯彻国发[1987]98号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。
问 题
1．分析此次事故的性质。
2．提出事故责任划分及处理意见。
3．从中可吸取的教训是什么?
参考答案
1．事故性质：
“6·13”沉船事故的发生，是无证人员不懂水上安全法规，缺乏船舶操作技术和经验，又无任何应变能力，偷用无证、无照船舶，并严重超载，非法渡运所致。这是一起人为因素造成的重大沉船事故。
2．事故责任划分及处理：
(1)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。
(2)协助操纵船舶的村民乙参与了非法渡运，也负有责任。
(3)船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验，在5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用该船到河对岸枣林坪看戏。这次村民甲借船时，没有明确制止用船，以至于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中船主呼某负有一定责任。
对上述责任者，由山西省司法机关依法处理。
村民甲虽未参与事故的肇事过程，但偷棹，无证私自渡运，应有关部门对其进行严肃处理。
两省政府应对这起事故负有管理责任的人员，分别作出必要的处理。
3．从中吸取的教训：
“6·13”特大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。
(1)山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。
(2)陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县乡政府应加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。
(3)“6·13”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。
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