房颤如何治疗？ 房颤的治疗方法如何选择
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房颤是一种常见的心律紊乱，近年来已成为临床研究的热点。同时也进一步意识到房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一，此种病例75%患者并发脑血管意外。虽然房颤常与器质性心脏病有关，但约30%患者无器质性病变。患者房颤时出现症状、血流动力学受到损害、致残，寿命缩短及医疗费用增加。房颤血栓栓塞的预防
预防血栓栓塞是房颤治疗的重要终点之一，栓塞的危险与潜在心脏病及性质有关。Framingham 研究非风湿性心脏病房颤血栓危险是对照组的5.6倍，而风心病房颤血栓危险则为17.6倍。近年来在一级预防房颤血栓栓塞事件的发生方面进行了大规模试验 ，显示华法令将脑血管意外发生率从12%降至4%。当INR>4时华法令可增加出血的危险，INR为2-3时抗凝有效，不增大出血的危险，研究亦显示华法令可降低死亡率。已经有数个随机试验对比华法令与阿司匹林抗凝效果。小剂量（75mg/日）阿司匹林并不比安慰剂好，而在房颤中风预防试验中，阿司匹林剂量较大（325mg/日），则获一定的益处。
房颤的转复
药物转复 新近出现的房颤，持续时间若小于48小时，数种抗心律失常药均可用于转复。由于房颤并非致命性心律紊乱，故任何一种处理方法必须安全、无副作用。1. 对照研究显示地高辛并不比安慰剂好，它一贯被认为有助于房颤的转律可能是通过其正性肌力作用改善血流动力学状态间接起到转复效果，并非直接电生理效应。2.开放性及安慰剂对照研究显示静脉氟卡胺、心律平可使81%病人房颤转为窦性心律。已证实口服氟卡胺及心律平可用于急性房颤的转复及长期治疗。在安慰剂对照研究中口服单剂负荷量心律平600mg，3小时后50%转律，8小时后70-80%复律。 Ic类药物不宜用于心衰、低射血分数及有传导障碍患者。3.最近研究显示每日口服胺碘酮600mg可使20%曾转复失败或交替用过数种药物的病人转复成功，无明显副反应。静注胺碘酮用于治疗急性房颤，据报道有效率为25-83%，常用于急性心梗或Ic类药物反指征患者。Ibutilide 是一种III类抗心律失常药，用于静注终止房颤，已在美国获得使用。 Dofetilide与Ibutilide是同一类药物，终止房颤亦有明显效果，用于心衰、收缩功能减退、心梗后高危病人，并不影响死亡率。应用III类抗心律失常药物有致尖端扭转室速的潜在危险。4. 心脏手术后并发房颤较常见，但有自限性倾向。钙离子拮抗剂与β受体阻断剂已用于外科术后房颤治疗，其效果有待进一步证实。若房颤继发于甲亢，转律应在甲状腺功能恢复正常后进行。
电转复 当房颤药物转复律失败或持续性发作伴血流动力学障碍时，应时用电转。经胸体外直流电复律是慢性房颤转律方法，一次或有时数次电击才成功。技术方面值得注意的内容包括电极大小、电极位置、经胸阻抗、输出波形及能量储存（50-400J）。主张开始能量为200J，75%或更多病人房颤可转复成功，如果200J转复不成功，则需采用更高能量（360J）。放电需与适当R波同步，这样可避免电击诱发的室颤。
对房颤持续48小时或更长时间病人，主张在转复前3周及转复后1月接受口服抗凝药物治疗。
房颤心室率的控制
药物治疗方法 1.洋地黄类药物：因延缓房室传导、增加不应期而减慢心室率。同时也缩短心房不应期使心房率增快，增加隐匿传导使心室率减慢。与其它药相比，洋地黄有一个独特的优点是能改善患者心功能。2. β 受体阻滞剂：延长房室结有效不应期和传导时间。静脉给药能快速减慢心室率，但由于负性肌力作用不适用于有明显心功能不全和器质性心脏病患者。口服用药能减慢心室率，因此能明显地提高患者的运动耐量，既使心功能不全的患者，口服用药也能改善患者的生活质量。3.钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫桌能延长房室结的不应期和传导时间。静脉给药能快速地减慢心室率，有一定的负性肌力作用但可被血管扩张作用抵消。其他药物，如索他洛尔和胺碘酮可用来控制慢性房颤的心室率。索他洛尔本身并不延长房室结不应期，其减慢心室率作用与该药β受体阻滞效应有关。胺碘酮可控制静息和运动时房颤的心室率，其机制是能延长房室传导系统的不应期，因副作用限制，不宜长期给药。
射频消融治疗方法 1. 射频消融阻断房室传导。2.房室结改良术。
特殊装置的使用
心房起搏治疗和预防心房颤动 ①单部位心房起搏：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界及、冠状静脉窦开口附近等部位。②多部位心房起搏：分为双房同步或右房多部位起搏两种。前者在原右房起搏的基础上，将特殊的冠状静脉窦导线放置在冠状静脉窦内进行左、右心房同步起搏。后者将另一根电极放在右房间隔、界X或冠状静脉窦开口的下方。高右房起搏可将房颤复发率减少到9-16%，而对照组VVI起搏房颤复发率为32-69%。右房多部位起搏时，有报道 80%的患者可维持窦性心律。目前认为心房起搏治疗是补偿性治疗，是配合药物治疗的辅助手段，不是一种替代药物治疗的方法。
植入性心房除颤器治疗心房颤动(IAD)用一条带有除颤弧的除颤电极以主动方式固定于心房，另一条带除颤弧的除颤电极以被动方式固定于冠状静脉窦。心房感知和除颤在右房和冠状窦电极之间进行。一条标准的双极心室电极导线用于心内电图R波的同步化和右室起搏。IAD可记录和检测心房内电图和心电图，用以检测房颤和R波的同步感知。除颤器与导线相连植入患者胸前区，方法与普通起搏器一样。有报道IAD转复房颤的成功率达93.4%,平均每次房颤发作需1-2次电击,电能约为4.6J。因费用问题目前在国内应用尚少。
射频消融治疗房颤
射频消融阻断房室传导 该技术为将大头导管送到房室结位置记录到希氏束电位，放电能量30-50W或60-70℃，持续60s,绝大多数患者能1次将房室传导阻断，随后安装DDD起搏器。无论是持续性和阵发性的房颤，如果药物控制不好，射频消融阻断房室传导系统均可给患者带来好处：（1）射频消融术后急性和慢性的血流动力学状况均明显改善。射血分数从27%增加到45%，随访患者心力衰竭发作的机会减少50%以上；（2）患者心悸症状可消失；（3）不再需要控制心室率的药物；（4）改善患者的生活质量。
房室结改良术 房室结改良术是通过射频消融方法改变房室结的传导特征，使房颤时心室率不至过快但又不造成房室完全阻滞。具体方法相当于消融房室结双径路中的慢径。消融终点是心房起搏文氏点提前到120次/min。
射频消融治疗阵发性房颤 1994年法国Haissaguerre 医生提出了局灶性房颤的概念。目前尚无严格定义，一般指房颤由心房内一个或多个固定发生的房早触发或驱动。这种房性早搏70%来自左上肺静脉和右上肺静脉。其次分别为左下肺静脉，右下肺静脉、右房界嵴、右房间隔和冠状窦口附近。在肺静脉内可标侧到高尖的肺静脉电位（PVP），窦律时低钝的心房电位（aP）在前，PVP在后；房早时PVP在前，aP在后。消融时以大头导管标测到较体表P波最为提前的PVP电位，设温度60℃进行消融。目前由于房颤机制及消融方法尚无定论，消融的成功率仅为30%，且复发率及并发症较高，因此只处于探索性阶段。2000年11月Haissaguerre 再次提出最新理论，使用PV环状标测电极标测肺静脉开口处双向传导最早的部位进行消融,从而阻断心房与肺静脉之间的传导通路,使手术时间显著缩短,单次消融成功率达56%(39/70),总成功率达72%(51/70).此外超声球囊导管的诞生很容易将心房与肺静脉间的传导阻断。理论的更新和器具的改进为射频消融治疗房颤展现了新的希望。
房颤迷宫手术的发展与评价
随着电生理学对房颤研究的深入，房颤的迷宫手术从标准迷宫手术发展到放射性切口得迷宫手术，左或右侧迷宫手术。
1、迷宫Ⅲ手术
1991 年 Cox 经动物实验和临床电生理研究发现房颤时心房肌存在多个大折返环围绕界嵴、腔静脉口和肺静脉口，其折返路径飘忽不定，瞬间即变，无法按电生理标测的路径指导手术，从而创造了能经心房多个切口阻断一切折返并使窦性激动能经特定的路径同步激动心房至房室结的迷宫手术。迷宫Ⅲ手术是从迷宫 I 、 II 型手术改进而来的，减少了手术的切口，避免了窦房结动脉的损伤和缩小左房隔离的范围，达到更好的心率变时性反应和心房功能的恢复。
标准迷宫手术包括迷宫Ⅲ型手术病例最多，随访时间最长和治疗效果最好，是开展房颤最早、最有效的外科治疗方法，带动了房颤外科治疗新的发展，具有里程碑性质的功绩。 1999 年 Cox 报告 306 例迷宫手术中有 259 例（ 85% ）为迷宫Ⅲ型手术，其中 37.8% 行换瓣或冠脉搭桥的同期手术，手术死亡率 3.3% 。平均随访 3.7 年， 98.2% 病人的房颤获得治愈，仅 1.8% 需用抗心律失常药物。本刊报道的一组迷宫与二尖瓣替换术同期手术的 8 年随访，是国内随访期最长的报道，也显示了 100% 的房颤治愈率。 2000 年至 2003 年 McMathy 、 Schafl 、 Muller 、 Lee 等分别报告 100 例、 221 例、 76 例和 129 例迷宫Ⅲ手术，亦有类似结果，术前术后病窦综合症发生率为 6%-30% 。
2、左侧迷宫手术
1995 年 Harada 和 Sueda 分别在慢性房颤合并单纯二尖瓣病人术中应用两心房心外膜电生理标测，发现左心耳和 / 或左肺静脉口处有规则的反复激动，从而认为左心房是此类病人房颤的来源，提出并施行左侧迷宫手术。其手术方法仅作迷宫Ⅲ型手术的左心房部分。左侧迷宫术开创了应用心外膜电生理标测指导下进行迷宫手术的先河，为发展各种消融术奠定实践基础，但其效果不如迷宫Ⅲ型手术。 2001 年 Imai 报告 32 例左侧迷宫和二尖瓣手术，术后 3 年房颤消失率为 74% ，右心房功能恢复为 100% ，左心房为 60% 。
3、右侧迷宫手术
1996 年 Rodefeld 和 Gaudhi 经动物实验证实缝合界嵴可诱发折返性心房扑动和颤动。继而 Theodoro 和 Danielson 对继发孔房缺和 Ebstein 心脏畸形合并房颤者施行心内修复时加用右侧迷宫手术，右心增大者则作部分右心房切除。 1998 年 Theodoro 和 Danielson 报告 15 例 Ebstein 心脏畸形， 2 例先天性三尖瓣关闭不全和 1 例继发孔房间隔缺损合并房扑和房颤，均施行右侧迷宫手术和上述三种心脏畸形修复手术，出院时 16 例为窦性心律， 2 例交界心律，心功能均为 I 级。
1999 年 Nitta 根据左心房激动顺序和冠状动脉分布而设计处放射性切口迷宫手术，希望达到较迷宫Ⅲ型更加符合心房激动顺序和维护左心房功能。手术方法如迷宫 III 型右心房切口和缝合，但不切除右心耳，房间隔作一向上切口。左心房部分不用环绕肺静脉口的左心房隔离术，而在每个肺静脉口周围冷冻，切除左心耳，两肺上静脉上方作一横切口至右心耳切口，两肺下静脉下方作一横切口至前外交界处二尖瓣环。
放射迷宫术仅在少数单位开展，随访时间较短，长期效果有待观察，但放射性切口迷宫手术不切除右心耳，左心房无隔离区，术后保持左右心房功能较迷宫 III 型手术好。 1999 年 Nitta 报告 23 例慢性房颤和二尖瓣病，其中 10 例应用放射性切口迷宫手术和 13 例迷宫 III 型手术，均作了二尖瓣修复或置换和（或）主动脉瓣置换术。无早期死亡，术后心房治愈率在放射性切口为 90% ，迷宫手术 92.3% ，右心房传输功能两者相同 , 放射性切口 术后血流速度的高峰心房充盈波 / 早期充盈波比值明显大于迷宫手术 , 分别为 0.58 和 0.25 ，左心房射血分数明显大于后者，分别为 28.5% 和 15.1% 。
总之，迷宫 III 型手术、放射性切口迷宫手术、左侧和右侧手术均需切开和缝合，均具有手术复杂、手术时间长、术后并发症多，特别是术后出血和病窦发生率高的缺点，仅应用少数医疗中心，难以推广。
改良迷宫手术及其评价
近 6 年来，许多国内外心脏外科医师弃用切开 / 缝合方法，简化迷宫手术，应用冷冻、、射频和微波射频消融术进行迷宫手术的改良。
1、冷冻消融术
冷冻消融术应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌，温度 -60 度，时间 2-3 分钟。组织损伤头 24 小时冰结 / 溶解， 48 小时后炎症 / 出血和 12 周组织纤维化和瘢痕，阻止电传导。其优点为基本保持组织结构，产生肌细胞均匀的损伤，而胶原纤维不受影响，消融部位的组织框架保持完整，形成瘢痕后不会破裂，消融部位的内膜也不受损伤，血栓形成极少。缺点是有时冷冻损伤不能透过整个肌层，组织解冻后会造成复发。 2002 年 Yamauch 报告 40 例在心房应用 60 电极心外膜标测下进行左心房局部消融术， 36 例同时进行了二尖瓣手术，其他 4 例房间隔缺损以及主动脉瓣狭窄和房间隔缺损手术。心脏停跳后切开左房作局部冷冻，术后 9 例恢复窦性心律， 2 例病窦永久起搏。其余 29 例从二尖瓣环经左肺上下静脉和经右肺上下静脉到左心房顶部进行左心房后壁两条纵行路线冷冻，术后无死亡， 31 例（ 77.3% ）恢复窦性心律， 6 例仍为心房颤动以及 3 例心脏起搏。
2、射频消融术
射频消融是应用分子振动产生热能，探头接触心房壁部位的温度为 50-60 度，时间 90-120 秒。组织反应为局部心肌凝固，细胞和胶原纤维破坏产生不可逆损伤，数周后形成瘢痕，其缺点探头接触心房部位不能保证均能透壁，还有穿孔的危险。射频消融术路线较多，一为眼镜形路线，环绕两侧肺上下静脉各作一椭圆形圈，由其中一圈路线连接到二尖瓣环；二为马蹄形路线，连接左下肺静脉 - 右肺上静脉 - 右肺下静脉并连接到二尖瓣环；三为左和右心房路线，经心外膜或心内膜射频消融，左侧为眼镜形路线，右侧为右心房外侧纵行和峡部路线。
针对瓣膜合并房颤的患者， 1999 年 Melo 等首先尝试在外科进行瓣膜置换的同时，利用射频能量在心外膜消融，模仿外科的迷宫手术，消融的线路主要是隔离左、右肺静脉，左房顶部及下肺静脉与二尖瓣环之间的峡部。随后 2002 年 Benussi 报告了 132 例开式心脏手术中同时经心外膜或心内膜射频消融术治疗心房颤动，采用眼镜形路线消融， 77% 的患者 3 年内保持窦性心律，中风的发生率只有 2% ； 2003 年 Raman 汇总了澳大利亚和新西兰 20 个治疗中心的 132 例病例资料，这组病例左心房的消融路线与 Benussi 和 Melo 类似，同时增加了右心房的消融线路，全部病例在 12 个月和 18 个月的随访时仍维持窦性心律，而且没有血栓栓塞的发生。
3、微波消融术
微波消融术的能量为 40-45W ，频率为 50-60Hz ，温度 50 度，时间 20-30 秒，产生心房肌肉烧伤，中心为坏死心肌，周围为壁内出血，心内膜凝固有少许血栓， 6 个月发现结实瘢痕。消融线路一为环绕四个肺静脉左心房隔离圈加至二尖瓣环路线，二为马蹄形路线。 2002 年 Kraut 报告 105 例二尖瓣等手术和房颤微波消融术。消融能量 65W ，时间 45S 。手术后死亡 1 例，死于右心衰竭。随访 6 个月 69 例， 42 例（ 61% ）为窦性心律， 24 例（ 34.8% ）为房颤， 3 例（ 4.2% ）为房扑。随访一年 64 例， 58% 为窦性心律， 34.8% 房颤，以及 3 例房扑。文献上有 575 例经左心房心内膜微波消融术，经“ 7 ”字和环绕四个肺静脉口 O 形路线，术后 30 天保持窦律占 81% ， 1 年为 75% ， 22 例不用体外循环心外膜微波消融术，随访 7 个月恢复窦性心律为 83% 。
近 6 年来应用不同能量如冷冻消融术、射频消融术、微波消融术，其中冷冻消融术安全，两心房经心外膜射频消融效果最好，左心房心内膜射频消融可产生肺静脉口狭窄和左心房食管瘘。瞻望未来，合并心脏病的慢性房颤可进行心脏病手术同时加用冷冻和射频消融术，有经验的单位仍可施行各种不同的迷宫手术。在心房心外膜标测和心脏跳动下作射频消融术，经心外膜两心房路线消融将是研究和发展方向。
您好，房颤可分为三类：突发性的、持续性的、或永久性的（也被称为慢性的）。突发性房颤可自然终止。持续性房颤、永久性房颤要积极治疗的，药物或者是射频消融治疗，目前可以再完全胸腔镜下微创治疗，同时检查心脏彩超，测量血压等明确引起房颤的病因，对症治疗的。治疗的费用要看患者的病情和采用的治疗方式，一般在5-8.5万元左右，仅供参考。点击这里查看我的门诊时间
回复专家:上海远大心胸医院-心血管内科-顾菊康主任医师
寻找房颤的原因:有没有甲亢，高血压等。普罗帕酮就别吃了。倍他乐克如果没心率慢可加量。房颤一定要预防栓塞，需口服华法林;可行射频消融
房颤患者的治疗可以去了解中医中药心脏病康复汤，有实体的医院，患者可以直接到医院接受中医专家的诊治！
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