胃癌远处转移部位和影像检查知多少:胃癌最常见的转移部位
胃癌是世界范围内第五大最常见的恶性肿瘤，其治疗方案十分复杂，需要多学科专家的协同合作。众所周知，早期胃癌患者可以进行内镜切除治疗。目前，对于局发性且没有远处转移胃癌患者，常规治疗方案是围手术期化疗、全胃切除和区域淋巴结切除。然而，有很大比例的新诊胃癌患者伴有远处转移（M1 disease），通常情况下这些患者的预后不良，中位数总体生存仅为 6.2 月。可见，胃癌患者远处转移的早期诊断十分重要，因为这直接影响了患者的预后和治疗方案。近期，荷兰马斯特里赫特大学 Kwee 教授在 World J Gastroenterol 杂志上发布了一篇关于胃癌远处转移的综述，该文章不仅介绍了胃癌远处转移的定义、发病率和常见转移位点，还介绍了胃癌远处转移检测常用的影像学技术。
胃癌远处转移的定义、发病率和转移位点
根据第七版的美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册和第三版的日本胃癌协会（JGCA）日本胃癌分类手册，将 M1 疾病（M1 disease）定义为腹膜细胞学阳性、局部淋巴结以外位点的转移；将腹主动脉旁淋巴结定义为胃的基线淋巴结，将这些淋巴结及其他淋巴结归类为 M1 淋巴结。
胃癌原发灶浸润胃浆膜后，游离细胞以剥落物的形式扩散到腹膜。胃癌细胞通过淋巴传播途径侵袭远处淋巴结。胃癌肝转移以血行扩散形式发生，门静脉是其主要的侵袭管道。女性卵巢也是胃癌的转移位点，又称为 Krukenberg 瘤，其转移主要以淋巴传播途径。胃癌也可能以淋巴途径和血行扩散侵袭肺脏和骨骼。确诊时患者胃癌的恶性程度越高（T 和 N 级），同步远处转移的发病率越高。近期一项来自韩国的研究显示，在 2283 位新诊胃癌患者中，16% 患者伴有远处转移、19% 患者远处转移累及两个以上器官。一项来自英国的研究显示，在 221 位新诊胃癌患者中，32% 患者伴有远处转移。一项来自加拿大的研究显示，在 2424 位新诊胃癌患者中，59% 患者伴有同步远处转移，42% 患者有一个以上转移位点。韩国胃癌患者的远处转移发病率低，是因为韩国实行癌症普查，患者确诊时通常处于发病初期。
胃癌远处转移最常见的部位是腹膜种植（61%~80%），紧随其后的是远处淋巴结（44%~50%）和肝脏（26%~38%）。不常见的胃癌远处转移部位包括，肺脏（10%）、骨骼（6%）、卵巢（2%）、腹壁（2%）、脑（
用于远处转移检测的影像学技术
超声内镜
将超声内镜（EUS）的超声传感器与内窥镜末端整合，可以提供优质的高分辨率图像，但是该技术在人体内的渗透深度相对有限。目前，超声内镜主要用于胃癌患者的 T 分期。Feng 团队研究了超声内镜进行 M 分期的准确性，该研究纳入了 610 例进行过手术切除的胃癌患者。组织学分析显示，66 例（11%）患者伴有远处转移，超声内镜的敏感性和特异性分别为 10.6% 和 99.6%。Chu 团队借助超声内镜，评价了 402 例胃癌患者腹水与腹膜转移的关系。组织病理学结果显示，66 例（16%）患者出现腹膜转移。超声内镜通过检测腹水评估癌症腹膜转移的敏感性和特异性分别为 35% 和 96%。Lee 团队开了一项类似的研究，发现超声内镜通过检测患者腹水，评估胃癌腹膜转移的敏感性和特异性分别为 73% 和 84%。
2. 常规超声
相比其他影像学技术，常规体外超声的价格相对便宜。但是，常规超声有多个缺点，例如视野受限、图像质量易受脂肪、肠道气体或骨头的干扰。Stell 团队研究了经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移和肝脏转移的准确性，该研究共纳入 103 例患者。组织学结果显示，胃癌患者发生腹膜转移和肝转移的频率分别为 13% 和 26%。经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 23% 和 100%，而诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 37% 和 95%。Kayaalp 团队研究了经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移和肝转移的准确性，该研究纳入了 118 例患者。手术结果显示，经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 9% 和 98%，而诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 50% 和 98%。Bhatia 团队评估了超声在胃癌颈部淋巴结转移诊断方面的运用，该研究共纳入 233 例确诊的胃癌患者。超声结果显示，14 例患者颈部淋巴结异常，其中 7 例患者在活检和病理分析中得到确诊，准确率为 50%。
3. 多排螺旋 CT
借助常规 CT 扫描仪，可以获得短时间内大范围的各向同性图像。静脉注射非离子型造影剂的引入，对腹膜和肝脏转移诊断起到了十分重要的作用。Feng 团队将 EUS 与 CT（16 片或 64 片扫描仪）在胃癌远处转移诊断方面进行了比对，该研究共纳入 610 例患者。扫描区段为隔膜至肾脏下沿。结果显示，CT 诊断远处转移的敏感性显著高于超声内镜，但特异性并无明显差异。Pan 团队研究了多相 CT（16 片扫描仪）诊断胃癌患者远处转移的准确性，该研究共纳入 350 例患者。上升期、动脉延迟期的扫描区段包括整个胃，实质期的扫描区段包括整个腹部。扫描结果显示，35 例患者出现远处转移，这与手术和病理结果相符。CT 的整体敏感性和特异性分别为 14% 和 93%。不同位点的诊断敏感性和特异性分别为：腹膜 90% 和 97%、肝脏 80% 和 99%、远处淋巴结 91% 和 97%、骨盆 100% 和 99%。Kim 团队研究了 CT（16 片或 64 片）检测胃癌腹膜转移的准确性，该研究共纳入 498 例 ≥ T2 期胃癌患者。在非离子造影剂静脉注射后进行多相 CT，扫描区段是隔膜至耻骨。经手术和病理确认，53 例（10.6%）患者发生了腹膜转移。CT 诊断胃癌腹膜转移的敏感性和特异性分别为 28.3% 和 98.9%。Marrelli 团队研究了 64 片 CT 检测腹主动脉旁淋巴结转移的准确性，该区域淋巴结通常归类为 M1 淋巴结。14% 患者（13/92）确诊存在腹主动脉旁淋巴结转移。如果使用短轴直径 8 mm 扫描仪，术前 CT 诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性和特异性高达 85% 和 95%。
4. 正电子发射断层成像
在临床上，一般将正电子发射断层成像（PET）与 CT 扫描仪联用（PET/CT），主要用于示踪剂摄取的衰减校正和精确定位。18 氟 - 脱氧葡萄糖（18F-FDG）是临床肿瘤科最常用的 PET 示踪剂，该物质是一种可以被代谢活跃肿瘤摄入的葡萄糖类似物。然而，惰性粘液的存在或细胞膜表面葡萄糖转运体 Glut-1 的低表达均可能降低 18F-FDG 吸收率，从而降低 18F-FDG PET 诊断远处转移的敏感性。韩国近期开展了一项对比 18F-FDG PET/CT 和 CT 诊断腹膜转移的研究，该研究共纳入 156 例胃癌患者。病理结果显示，18F-FDG PET/CT 诊断腹膜转移的敏感性为 22.2%，显著低于 CT（44.4%）。18F-FDG PET 诊断其他部位远处转移的敏感性仅为 14.3%。不幸的是，研究人员并没有比对两种影像技术的特异性。Ma 等进行了 18F-FDG PET/CT 和平面骨闪烁显像（Planar bone scintigraphy）在检测骨转移方面的比对研究，该研究共纳入 170 例患者。通过病理学检查和随访，确认骨转移结果。18F-FDG PET/CT 的敏感性和特异性分别为 93.5% 和 25.0%，平面骨闪烁显像的敏感性和特异性分别为 93.5% 和 37.5%。其中，88% 的骨转移患者均为 18F-FDG PET/CT 和平面骨闪烁显像检测阳性，而 15% 骨转移患者仅 18F-FDG PET/CT 诊断阳性。该团队得出结论，在检测同步骨转移方面，18F-FDG PET/CT 优于平面骨闪烁显像。Smyth 团队评价了将 18F-FDG PET/CT 引入常规影像学技术（CT、EUS、腹腔镜检查）的潜在益处。研究结果显示，18F-FDG PET/CT 检测 M1 疾病的敏感性和特异性分别为 35% 和 99%。18F-FDG PET/CT 检测时，胃癌的漏诊转移性位点可能包括骨骼、肝脏和远处淋巴结。
5. 骨闪烁显像
骨闪烁显像主要用于确定体内骨形成活跃的部位，常使用 Tc99m MDP 作为示踪剂。平面显像仅使用一个γ相机，而单光子发射 CT 需要借助多个旋转摄像头以检测示踪剂的吸收情况，从而产生横断面图像。Choi 团队开展了一项关于平面骨闪烁显像的回顾性研究，该研究共纳入 234 例 III 或 IV 期胃癌患者。结果显示，45.3% 患者出现骨异常。最常见的骨转移位点包括，脊柱（66%）、肋骨（59%）、骨盆（43%）、股骨（30%）、头骨（22%）和肩带（17%）。11% 患者仅有一个病变位点，最常见的是脊柱、肋骨、骨盆和股骨。不幸的是，该研究团队并未进行准确性评估。
6. 磁共振成像
与其他成像方法相比，磁共振成像（MRI）具有良好的软组织对比度。平行采集技术的引入，极大地拓宽了核磁共振成像的临床应用范围。不过，目前关于评价 MRI 在 M 期胃癌诊断中作用的研究十分有限。一项纳入了 15 例患者的研究显示，MRI 诊断 M1 疾病的准确率为 85.7%。然而，该研究并没有分析诊断的特异性及远处转移位置。Shinya 团队研究了磁共振弥散加权成像（DWI）在胃癌分期中的作用。轴向 T1 加权图像用于强化局部区域的受限弥散。相比 CT，DWI 在检测胃癌腹膜播种和肝脏转移方面更准确。一个韩国团队在三维 MRI 和 CT 间进行了对比研究，该研究共纳入 49 例胃癌患者。扫描区段从肝脏上沿至耻骨联合下沿。在 3 例病理学确认腹膜转移的患者中，MRI 和 CT 均仅诊断出一例，无法诊断另外两例。其余 46 例患者均准确的确诊为 M0 疾病，MRI 和 CT 诊断结果相同。目前，未见已发表的 MRI 诊断胃癌远处转移的研究。
总结
总之，目前 CT 是 M 分期的主要影像学技术。超声内镜评估腹水可用于胃癌远处转移诊断，因为腹水是腹膜转移的常见表征。分期腹腔镜诊断仍是局发性晚期胃癌患者的必备检查项目，即使这些患者没有明显的腹膜转移迹象。18F-FDG PET 和 MRI 在胃癌远处转移检测中的作用仍需要进一步探索。
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