现代战争中装甲部队伤员伤亡特点回顾
自第一次世界大战以来，装甲作战（AW）一直是地面战争的主要组成部分。事实上，坦克和重型装甲机械化车辆的使用极大促进了部队在炮火下的机动性，并允许以前所未有的集中兵力进行机动战。尽管装甲车保护乘员免受小或中型口径弹道武器和弹片的伤害，但如果暴露在穿甲反坦克武器下，它可能会成为一个死亡陷阱。因此，对于战场医学来说，装甲车的引入意味着与反坦克武器相关的具体挑战。反坦克地雷的目标是穿透装甲车辆的地板，造成下肢和骨盆爆炸伤、轴向骨骼和创伤性脑损伤。火箭推进榴弹或高爆反坦克(HEAT)子弹能够穿透坦克装甲，造成爆炸和烧伤。反坦克导弹，在联合武器战中，反坦克空袭造成爆炸和烧伤。反坦克武器和地雷会引起冲击波，这可能会导致创伤性脑损伤，重复的爆炸暴露可能会导致“炮弹休克”，这是一战中创造的一种诊断，与创伤后应激障碍有关。
如果医疗单位没有像其他AW单位一样配备专用车辆、装甲和全地形能力，那么AW造成的伤亡人员很难由医疗支援人员后送。例如，在“沙漠风暴”行动中，装甲部队可以在一天内从中心战区移动150公里。这些距离需要高度机动的医疗支援单位或医疗后送直升机，以便于治疗和快速医疗后送至更高层次的医疗机构(Role2–3)。后者是过去几十年冲突中死亡率下降的一个重要原因。俄罗斯外科医生弗拉基米尔·奥佩尔在1916年提出了“治疗和后送系统相统一”的原则——使用皮罗戈夫原则，该系统将伤者后送到其他医疗救助点，确保后送阶段的治疗连续性，并根据分诊优先顺序进行仔细的医疗留观。该系统在二战期间由几个国家开发并成功实施，如苏联和美国。从受伤发生到接受适宜医疗救治的时间间隔越来越受到重视。缩短这一时间大大降低了伤员的死亡率。
在海湾战争和阿富汗战争期间，多国军事战斗医学已经建立并验证了战术战伤救治（TCCC）的概念。现在已经有了有效的止血带(战斗应用止血带CAT)、止血剂、胸腔穿刺减压和低血压复苏的治疗指南。在随后的武装冲突中向伤员提供援助时获得的知识、技能和经验影响了许多医学领域的发展，加速了转运和医疗隔离等组织问题的改善，并成为创建向伤员提供援助的民事模式的基础。在这十年的战场上，AW依然发挥着重要的作用。自2011年以来，参与叙利亚内战的军队使用了多种AW武器系统，包括坦克和反坦克武器。在乌克兰东部顿巴斯的分裂主义叛乱期间，自2014年和2020年阿塞拜疆的纳戈尔诺-卡拉巴赫战争以来，现代坦克和反坦克武器系统在战斗中占有一席之地。尽管事实上装甲和反坦克系统直到现在都有了巨大的发展，但是很少有关于最近战场上机械化AW伤害的报道。同样显而易见的是，随着武器、技术和作战系统的发展，所有关于AW造成的伤亡的讨论都暗示着存在一个特定的与武器有关的伤员后送系统。本综述旨在总结关于AW相关损伤的发生率和致伤类型、医疗预后和管理限制的公开文献和报告。
AW的发展和伤亡估计
二战结束以来，由于世界人口增长、农村人口向城市迁移等因素，军事行动出现了城市化的趋势。未来20年，发展中国家的全球城市人口将大大增加(90%)，这表明这些国家容易受到政治和社会动荡、恐怖主义、灾害、武装冲突和使用AW的影响。尽管技术不断发展，但在城市战场上应用AW仍存在局限性。与以往的战争类似，现代冲突中的伤亡估计对军人和平民都至关重要。然而，由于很难预测近代史上战争的确切伤亡人数，因此大部分只编写了描述性和轶事性的说明，没有简单的估计方法。但是，需要对伤亡率进行数学外推，使医务部门能够设计业务医疗保障结构和战斗减员替补人员。库恩提出了第一个预测伤亡率的现代尝试，通过研究二战、朝鲜战争以及1967年和1973年的阿以战争的伤亡人数，使用了三个参数:(1)按梯队划分的部队规模和组成;(2)所考虑的时间段;(3)总体行动设想及其随着行动演变的部队任务。尽管库恩的估计是为了满足北约/华沙条约组织的作战要求而设计的，但在当今“低成本/无成本”冲突的环境中，只要对结果进行合理的评估，它仍然具有作为工具的价值。现代卫勤计划制定取决于几个因素，例如任务类型、敌人的组织、部队的训练和经验、武器和战争使用、地形、时间、情报和作战概念。因此，结果将在不同的战场情况和大小战斗中提供不同的数字(表一)。
越南战争的一项研究也表明，城市战斗在行动中造成的伤亡率高于由同类部队针对同一敌人进行的非城市作战。尽管医疗资源充足，并受过良好的野战医疗技能训练，但它们没有准备或组织起来应对与这类战斗有关的特殊挑战。1982年在黎巴嫩的15周战争中，大约30%的以色列伤亡来自步兵师，14.1%来自坦克机组人员(1973年战争中为28%)。集束炸弹是造成伤亡的一个常见原因(3.7%)，它们要么直接从飞机或火炮发射，要么作为辅助武器在战场上爆炸。指挥官人群的伤亡人数为11%，而其他单位的伤亡人数均低于9%。53%的人死于炮弹、迫击炮、加农炮和火箭炮，11.6%的人死于子弹，2.3%的人死于爆炸，其余的人死于一两种原因的组合，或者不明原因。在城市和非城市战斗中，步兵的战场伤害比例最高，分别为56%和43%，其次是装甲部队17.1%和34.8%，保障部队21.1%和16.6%。
由轻型、中型、重型坦克和轻型装甲车辆组成的AW已经使用了近100年，并在不同的冲突中使用，目前仍在许多情况下使用，如常规冲突、紧急突击、中小叛乱和维持和平行动。以往关于二战的研究表明，装甲部队的伤亡人数约占总伤亡率的13.6%。对每月伤亡人数的估计显示，军队各军种之间存在差异;然而，只有55%的战斗伤亡是真正无法挽回的。此外，报告的装甲部队战斗伤害的机制是50%的弹道损伤，5%的钝性损伤，5%的冲击伤，25%的热损伤，和15%的多重致伤因素组合，这也表明每一场冲突可能有其自己的伤亡情况。文献还提供了以前武装冲突中受伤地点(表二)和死亡原因的资料。然而，仅用AW处理特定数据是有限的。Leitch等人报道，非城市冲突中装甲部队造成的伤害是城市冲突中的两倍。根据这些报告进行简单计算，如果基本医疗后送系统按计划运行，现代战争中农村地区的伤亡人数将在13-14%左右，城市地区将在6-7%左右。死亡率可能在5-10%左右。
AW的死亡和发病原因
先前和最近的研究表明，爆炸和弹道伤害、加速和减速伤害、热伤害和毒性伤害仍然是AW期间发病率和死亡率的主要原因。然而，现代战争甚至显示出枪伤和其他机制的增加，如跌倒和殴打，以及越来越多的烧伤。目前还不清楚这一增长是否代表了真正的增长，还是军队意识到了民事登记的价值并提高了登记质量。
弹道损伤是指射弹与人体的相互作用，造成穿透性或钝性创伤。冲击波伤害是由炸药爆炸产生的快速压力波造成的，可同时对一名或多名受害者造成多系统、危及生命的伤害。室内爆炸造成的伤害最严重，后果最严重。幸存者主要有一级和三级爆炸伤。二次爆炸伤害主要发生在露天和/或半露天的自杀式爆炸中。危及生命的伤害涉及肺部和中空内脏。缓慢增加的压力波(> 0.5 s)通常不会对人体造成伤害。肺损伤发生在500千帕左右，在2500至3000千帕的水平上，50%的暴露者死亡。鼓膜破裂发生在大约50千帕的过压下。射弹碎片或小碎片造成的弹道伤害与其他弹片伤害类似。
加速和减速伤害是指当车辆暴露在爆炸中（如坦克地雷）并被抛到空中时发生的钝性伤害。热损伤发生在未受保护的皮肤上，温度升高超过43.3摄氏度，直接接触热金属、液体或热射流会导致更严重的伤害。吸入烟雾会对上下呼吸道造成严重的热损伤。当有毒烟雾和烟雾在车内释放时，热射弹最常造成中毒伤害，这也可能导致缺氧。
子弹或弹片产生的空化、翻滚和二次碎片可能会导致装甲车上乘车士兵的重要器官受到多模式损伤。子弹对组织的冲击以空化过程或直接传递能量为特征，并导致四肢肌肉、骨骼和血管损伤。所有高能枪弹都应被视为受到污染，并应进行相应处理。稳定骨骼、软组织救治、充分覆盖外伤和恢复肢体功能是治疗策略的重要组成部分。在严重粉碎的情况下，骨丢失和软组织覆盖，以及保持肢体对齐和关节一致性恢复是一个巨大的挑战。在美国军队参与阿富汗和伊拉克战争的最新情况中，简易爆炸装置和枪击是两种主要的伤害机制（分别为40%和9%）。其他引用“红十字会有限冲突统计数据”的报告显示，23%的人因地雷受伤，26%的人因子弹受伤，46%的人因弹片受伤，2%的人因烧伤，3%来自其他致伤原因。
AW的特定伤害和并发症
俄罗斯参与不同战争的报告显示，俄罗斯士兵头部和颈部、胸部、腹部、骨盆和四肢受伤。然而，与美国陆军和其他北约国家的数据相比，肢体受伤率没有改变。这可能更多地反映出俄罗斯在军事冲突中使用的战争类型以及他们实施的保护措施。美国陆军和北约国家的报告中涉及了类似的外伤解剖位置。然而，这些报告显示，自海湾战争以来，头部、颈部和四肢受伤的人数一直在下降，现在已经上升到一战期间的水平。相反，腹部和胸部的损伤正在减少。这些结果可能是由于保护措施的改进，以及战争从野外环境向城市环境的转变。在最近的冲突中，爆炸装置和枪伤是造成伤亡的主要原因。多达15%的人被烧伤。在一项研究中，约45%的伤亡者在两个以上的部位受伤。只有一个部位受到枪击伤害的伤员比例高于爆炸物伤害的类似伤员（78%和46%），由于血管损伤而导致死亡的原因主要来自颈部。
1.肢体受伤和截肢幸存者
自第一次世界大战以来，截肢人数稳步增加：从二战的2.5%、朝鲜战争的3.1%、越南战争的5.3%和伊拉克-阿富汗战争的10%。这是由于爆炸物、枪击、坠落、机动车辆事故和其他原因造成的肢体伤害越来越多。此外，防弹衣的使用减少了致命躯干损伤的数量，有利于存活的肢体损伤。虽然肢体损伤的处理已经有所改善，但长期结果仍需进一步研究。文献回顾表明，截肢者患心血管疾病、肥胖、关节疼痛、骨关节炎、腰痛和假肢疼痛的风险很大（50-80%）。
2.燃烧
由于装甲车是封闭空间，反坦克武器穿透装甲板会导致车内突然受热。反坦克武器的改进和爆炸伤的增加导致烧伤和吸入伤的增加（在现代战斗中高达25%）。后者应导致立即需要气管插管，尤其是合并其他损伤的伤员。与爆炸伤相关的烧伤可能涉及平民和军人，需要从事故现场到入院和重症监护治疗的一系列精心组织的分类和医疗救治行动。
3.创伤性脑损伤
严重创伤性脑损伤的主要原因是穿透性损伤，其次是剪切性和穿孔性损伤，由弹片和破片、枪弹、导弹弹丸和爆炸物引起。大约有3-6%的人受到进一步感染，8-9.5%的人死于受伤。除了立即死亡和出血、感染等短期术后并发症外，超过25%的幸存者还患有创伤后癫痫和抑郁症等晚期并发症。轻度创伤性脑损伤与认知功能障碍、炮弹休克和创伤后应激障碍有关。
后送系统对AW伤亡的影响
转运时间和从现场后送受害者的重要性是公认的事实，一些文献强调了其重要性。缩短转运时间大大降低了受害者的死亡率。受伤者的死亡率与从受伤到接受专科治疗的时间成正比。专家医疗援助救治点尽可能靠近前线，以确保受伤士兵能够迅速获得最佳治疗。
朝鲜战争期间，使用直升机后送伤员，美国陆军在战区内部署了专业医疗救援点，即陆军机动外科医院。当代军事经验证实，初期医疗救治与快速后送到提供最终治疗的中心相结合，对受伤伤员有好处。目前，由于高效的野战医疗服务和正常运行的救援系统，多达98%的未在战斗中立即死亡的士兵得以获救。一些作者认为，俄罗斯军队在车臣伤亡人数居高不下的主要原因之一是AW期间的后送支持不足，导致头部、颈部和四肢受伤增加。
讨论分析
一般性反思
俄罗斯最近在格鲁吉亚和乌克兰的行动表明，常规的、高强度的陆战将重新出现，其中AW将被大量使用。这种高度集成、同步和有效的方法带来了一些独特的挑战，并导致了一场对未乘车步兵和防御地面作战战术具有高度影响的战斗。具体而言，综合防空系统和战术防空系统的先进性降低了任何陆军可能的空中优势。对于中小型国家来说，现代武装冲突意味着突然爆发、快速和高强度的战斗，导致大量人员伤亡。
机械化或装甲化战争的医疗后果主要是爆炸物和枪伤造成的伤害，如果没有适当的医疗救治，超过50%的病例在最初24小时内无法存活。在城市战争中，直升机快速后送伤员可能不安全，也不可能，而且可能需要装甲救护车来安全后送伤员。尽管如此，快速后送对于最常见类型的损伤的最终救治是必要的，即通过立即分类、复苏和稳定，增加肢体和烧伤救治器材的数量。对“拯救生命和肢体”的外科干预的需要应该促进建立由训练有素的医务人员组成、配备必要医疗资源的前方外科团队。
伤亡的不确定性
伤亡人数和受伤类型的估计是影响战争创伤医疗管理结果的重要因素。然而，没有特定的方法或仪器可用于计算这些数字，历史上，受伤率因解剖部位而异，从个位数到70%不等，尽管死亡率从1%到30%不等。此外，城市战争、AW的重新出现、新技术（如无人机）的使用，以及越来越多的平民参与，增加了使用以前估算的不确定性，并要求使用新的估算工具和方法。此外，由于其混合战争的特点，现代战争不仅需要一个物理或身体伤亡评估工具，还需要一个评估心理健康状况的工具。这种估计需要收集准确的野战医疗数据，并推动军事伤亡登记的实施。
现代战争创伤的限制因素
战场和后送期间医疗救治的不断改进，以及单兵防护装备的使用，减少了胸部和腹部致命的战争伤害。尽管如此，肢体损伤、烧伤和脑损伤的数量仍在增加。尽管这些损伤可能具有更好的生存能力，但仍存在一些限制因素，可能会改变其医疗管理的结果。在许多与战斗有关的肢体损伤中，需要外固定；然而，手术器械的供应可能是军事和民用医疗系统的一个限制因素。需要为近距离应用设计的替代方法和/或工具来缓解这一问题。此外，随着截肢者人数的增加，包括假肢在内的短期和长期康复需求非常高，可能会超过现有资源。应考虑将骨科医生纳入创伤分级救治团队。
不同级别的烧伤需要立即处理和外伤治疗。与导弹袭击和爆炸有关的吸入性损伤风险很高，需要为快速插管做好技术和器材准备。这不仅是现场的一个限制因素，还增加了对气管插管装置、快速插管技能和重症监护的需求，以及需要采取教育措施来确保未来麻醉师的能力。
后送至关重要
伤亡人数在很大程度上取决于几个因素，例如后送的可能性、地形、人口统计，以及现场评估和治疗主要受伤的能力。在贝鲁特行动期间，一家美国后送医院在该市以南3公里处展开。这一距离要求便于对现场伤亡人员进行充分管理，并将其安全后送到最近的手术机构。在未来的现代战争中，平民院前转运链及其军事伙伴之间需要进行合作，以启动一个可靠的系统，将伤员从战场转移到最终救治机构。美国在降低伊拉克战争伤亡人数方面的成功与他们的医疗后送能力有关，尽管俄罗斯人在车臣的失败在很大程度上取决于他们的后送系统的故障。
小结
在现代军事冲突中，装甲作战再次出现，肢体损伤、烧伤和脑损伤的数量增加。就连小武器和轻武器也在机械化战场上造成了一些徒步士兵的死亡。城市战争的特点和预期的战斗伤害要求对医疗保障进行前瞻性部署，强调伤员后送路线规划的重要性。由于可靠数据或军事创伤登记册的可用性有限，最新的军事伤亡估计仍然是一个公认的勤务理论缺口，需要世界各地的武装部队加以解决。现代战争伤亡管理需要各级专业和训练有素的工作人员，这表明需要采取培训教育措施，为护士和医务人员提供比以往冲突更高比例的医疗救治和管理能力及责任。
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