跟着张志聪学《伤寒论》(七)

原文:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)

这一条承 7 条指出寒热的表里,说明寒热的真假,首次体现了辨证的方法,明析寒热的现象与本质,指导医者不要被假象所误导,要辨明寒热的真假实质。

“病人身大热”是表面现象。病人,泛指得病之人,不仅指伤寒或中风之人。“反欲得衣者”才是内真寒的实质,这里用“反”字,说明证候有反常。“身大热”,如果是真热,就会怕热,不欲得衣。既然“身大热”而“欲得衣”,说明“身大热”是假现象。接着得出结论,“热在皮肤,寒在骨髓也”。这里的“皮肤”指浅指表,“骨髓”指深指里。成无己曰:“皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内。”“身大寒,反不欲近衣者”,与前相同,是真热假寒。

原文:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)

本条是承第 3 条对脉证的病机进行解释,并且补出太阳中风的具体症状,又出方治。

“太阳中风”是指太阳经中风证,“阳浮而阴弱”是指脉象,阴与阳是指浮沉而言,阳浮阴弱是浮缓脉象的具体描写。“阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出”,是通过脉象分析发热与自汗的病机。由于卫阳受风邪,故卫强,卫强就“热自发”;营阴未受邪,但与受邪的卫阳不平衡,不能为卫阳守内,加之卫阳受风,风邪为阳邪,其性开泄,所以就“汗自出”。这里用了两个“自”字,说明发热、自汗的必然性,明确了太阳中风的主症为发热、自汗。“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,这三个都是形容词,形容恶寒、恶风、发热的特点与程度,其中啬与淅为互词,“啬啬”是怯冷貌,就是怕冷而不畅快的样子,“淅淅”形容恶风的程度,好像冷水浇身或是小水溅身的感觉。翕字的本意是雏鸟怕冷钻进母亲的翅膀下取暖,这里形容病人身热像是穿衣盖被过厚而捂出来的热。“鼻鸣干呕”,是风邪上扰,影响肺胃,肺气不利,鼻塞不通而鸣,风邪干胃,胃气不降而上逆则干呕。干呕是有声无物,但太阳中风的呕吐,以呕为主吐为轻,甚至是呕声嘹亮,吐物不多,或者干呕无物;也有心烦欲呕而不呕,所以仲景用“干呕”一词概括。

“桂枝汤主之”,是用桂枝汤解肌祛风来治疗。在《伤寒论》中,凡是用“主之”一词的,意思是审证无疑,方证吻合,可以大胆使用;或者说剑鞘符合,方证必对。

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桂枝汤方

桂枝(去皮)三两 芍药三两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 大枣(擘)十二枚

上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身 ,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服少促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

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桂枝汤调和营卫,是解肌发汗的方子。桂枝辛温为君,配生姜温通卫阳,解肌祛风,发汗退热;芍药酸寒为臣,合大枣甘平,酸甘化阴,调和营卫,益阴止汗;甘草甘平,调和诸药,炮制后有补中益气、扶正祛邪、调和表里的作用。这五味药都是生活中的调味品,有健脾胃的作用。该方寒热温凉并用,表里兼顾,阴阳相济,虽发汗而无亡阳之虑,虽敛汗不至阻遏汗出之机,无偏无弊。所以柯琴说:“此为仲景群方之魁。”

在《伤寒论》中,桂枝汤并不是单独治太阳中风证的,凡有营卫不和,症见发热、汗出、恶风、脉缓的都可以用桂枝汤治疗。又如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、小建中汤,都是桂枝汤的加减方,这些加减方还有加减,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、芍药甘草附子汤等,说明桂枝汤为群方之首,有安内扬外的作用,对气血、营卫、阴阳、表里的调和有着独到的作用。

对于该方的调剂、煎煮法、药后禁忌,仲景做了详细、周密的介绍。方中的五味药,将其三味,即桂枝、芍药、炙甘草锉碎,制成饮片,用水七升微火煮取三升,然后去滓,把药晾到寒温适度,服一升,服完药过一会儿,喝热稀粥一升多。这是用热稀粥助药力发挥作用。然后覆盖被子一个时辰左右,遍身微微汗出。越是微微有汗越好,不可让患者汗如水洗,也就是不可大汗淋漓,过汗则病必不解。如果一服汗出病愈,就不要服剩下的药了,没有必要全部服完。如果服了一次不汗出,再把第二升按前面的方法服下去;还不出汗,稍待一会儿,半天左右,再喝第三次,也就是把一剂煎成的三升都喝完。如果病重,白天、晚上都得服,并且二十四小时观察病人,服完一剂,即三次共三升,病证还在,再按前面的方法服;如果一直不汗出,就连续服二、三剂。禁忌生冷、黏滑(油腻)、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

原文:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)

本条与 12 条并不重复,而是扩大了桂枝汤的使用范围。太阳病是表病,不仅限于太阳中风,杂病只要具备头痛、发热、汗出、恶风就可使用桂枝汤治疗。而且头痛、发热、汗出、恶风已具备了第 1、2、12 条的总和。汗出是辨证的关键。未言脉是省文,脉应该是浮缓。

原文:太阳病,项背强图片图片 ,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)

这一条是桂枝汤的一个兼证,兼有项背强图片图片证。

强,读 jiàng 或 qiáng 都行。图片字是个象形字,读 shū,指雏鸟羽毛不丰,欲飞不能,只是头项前引,不能顾盼的样子;又如雏鸡怕冷,头项屈伸,发出 的声音,这是一个生动形象的症状描写,说出了太阳中风较重,风邪伤及太阳经,使太阳经脉不通畅,并且太阳津液被风邪所伤的病理机制。用葛根能协同桂枝汤解表祛风,滋养津液,疏通经脉的凝滞,解除项背强 ,缓解经脉拘急。

文中用一个“反”字,别开生面。因为经脉拘急一般是寒邪收引凝滞引起,本条则是风邪燥伤津液,不能滋润经脉所致,所以用“反”字表明不寻常的病机。

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桂枝加葛根汤方

葛根四两,桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,麻黄(去节)三两。

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸 药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂 枝法将息及禁忌。

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“将息”二字古人缺注,刘渡舟教授查得日人山田正珍《伤寒论集成》:“‘将’字训为行;‘息’字训为止。言服药之法,病差则不终一剂止之,不愈则服至二三剂,此所谓将息也。”

本方应当是桂枝汤原方加一味葛根而无麻黄。《伤寒论》是一本兵火残余之书,不免有误,这里录一段林亿等人校书时的按语,说明这个问题。臣亿等谨按:“仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云无汗出恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中加葛根耳。”据《玉函经》记载,本方无麻黄较确切,汗出恶风不应当再用麻黄发汗。麻黄可能是传抄的衍文。再者,桂枝加葛根汤与葛根汤是一方两名,不合情理,一定有误。

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