河南许昌市中心医院医疗保险和新农合服务指南
关于河南许昌市中心医院医疗保险和新农合服务指南
【河南许昌市中心医院医疗保险、新农合服务指南】： 新农合方面
一、 我院新农合政策执行及工作开展情况： 1、 我院从2011年11月起成为河南省新型农村合作医疗跨区域即时结报单位，为全省来我院住院的新农合患者完成即时报销业务。
2、 按照省厅要求开展重大疾病救治工作，自2013年5月份起，我院被市卫生局确定为市级新农合重大疾病救治定点医疗机构，经市卫生局确定的重大疾病救治病种共有13种：分别是：儿童先天性心脏病（≤14岁）、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、唇裂、腭裂、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死（冠脉溶栓、冠状动脉介入治疗（1-2个及以上支架））、艾滋病机会性感染、尿道下裂（≤14岁）。
3、 根据省厅关于做好新农合大病保险补偿及结算工作的通知，我院于2014年10月1日起开展新农合大病保险即时结报工作，为符合大病保险报销的住院患者垫付医疗费用。
4、 根据省厅关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知，我院于2014年11月1日起开展新农合25种常见病定额补偿工作。
二、新农合住院办理流程
（一）直接到我院住院的新农合患者：
第一步：入科后接诊医师或护士先履行告知程序；
第二步：病人在《参合住院患者知情同意书》上签字；
→接诊护士或管床医师签字→病区护士长签字；
→填写当天日期→加盖病区公章。
第三步：患者在三天之内到新农合窗口办理登记手续；需带以下证件
（1）住院证
（2）患者合作医疗本
（3）患者身份证（儿童 需提供户口本，跨地区住院的患者需提供户口本）
（4）《参合住院患者知情同意书》；
（电子转诊手续的办理：（1）许昌县新农合：由医院农合办工作人员协助办理；（2）鄢陵县、长葛市、禹州市、襄城县及跨地区新农合患者，由科室接诊医师或护士或患者本人与当地农合办联系办理）。
（二）正常转诊到我院者：
必须提供入院前或住院当天，由县级定点医院开具，县农合办盖章的《转诊证明》。到农合窗口办理登记手续。
注：河南省卫计委通知: 2013年9月1日起因同一疾病年度内多次转诊到同一医院住院治疗的，第二次住院前需向当地农合办备案。到医院农合窗口办理登记手续。
（三）急诊入院新农合患者：
科室接诊医师必须根据患者实际情况，为符合急诊条件者（病情危急，有抢救记录），出具急诊证明，不得开具虚假证明。急诊入院患者，需持急诊证明到新农合窗口办理登记手续。
（四）特殊情况说明：
1、长葛市新农合住院患者：需提供户口本和村医证明，且限农业户口；非农业户口还需提供未参加其他社会保险的证明）。
2、新生儿：提供新农合转诊证明或《知情同意书》、患儿父亲与母亲身份证、新生儿出生医学证明、母亲合作医疗本。
3、14岁以下儿童（包括14岁）患者：提供新农合转诊证明或《参合住院患者知情同意书》、患者户口本（户口本户主和患者户口本人页）、患者合作医疗本。
4、外伤患者：在我院新农合窗口办理登记手续，出院后自费结账回当地报销（详情请咨询当地合管办）。
5、成年人无身份证者，需提供所在派出所出具带照片的户籍证明，外伤车祸肇事者逃逸需提供交警大队逃逸证明，摩托车需提供驾驶证。
三、新农合患者出院办理流程
接到病区通知出院后，出院结算需带：
1、出院证 2、诊断证明 3、出院通知单 4、领款人身份证；
特别提示：
1、急诊病人出院结算需提供住院病历复印件；
2、大病患者（肿瘤患者如乳腺癌、宫颈癌等）：出院结算时需提供住院病历复印件+病理报告单；
3、住院使用人血白蛋白者：出院结算时需提供住院病历复印件+生化报告单。
四、新农合政策：新农合基金补偿范围：
1、新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
2、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
（1）应当由公共卫生负担的；
（2）应当从工伤保险基金中支付的；
（3）应当由第三人负担的；
（4）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
（5）在境外就医的；
（6）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
3、关于新农合住院转诊证明：省卫生厅新农合管理中心要求：住院转诊证明开出时间：必须在患者住院之前，最迟是住院当天，不得延时。无特殊原因转诊时间晚于入院时间者，仍按照降低20%比例报销。因转诊证明相当于医学证明，是转上级医院治疗的依据。
医保方面
一、医保患者住院手续办理流程
（1）城镇职工、城镇居民医保患者办理住院手续时，需持医保卡、住院证、身份证（在住院三天内）到医保办办理医保住院手续，并将医保卡存放医保办。节假日住院的患者，须在上班后第一天办理登记手续。
（2）入院当日未带医保卡的患者，先按自费办理入院手续，须在住院三日内持医保卡、住院证、身份证到医保办补办医保手续。
（3）住院超过三日未提供医保卡办理住院手续的'，视为患者放弃报销待遇，住院费用自理。
二、医保患者出院结算办理流程：患者出院需备齐：
（1）出院通知单；
（2）缴费押金条；
（3）住院病历（病区转住院病历到医保办：大约需7-10天时间）。
住院病历转入医保办审核之后，方可履行结算手续。
三、医保住院患者须知：
（1）实行IC卡记账的医保患者，入院后应足额交纳个人负担部分的押金，属统筹报销部分由医院垫支。单位冻结的患者登记后，费用现金结算。
（2）住院期间做特殊检查、特殊治疗的患者，必须到院医保办审批，否则，费用自理（节假日除外）。
（3）医保病人住院期间不同病种不允许转科治疗，同一病种转科须经过院医保办同意，否则费用自理。
（4）住院期间必须遵守医疗保险各项规定及院内相关规章制度，无特殊情况不能擅自离院外出。挂床住院者，按规定医保不予报销医疗费用。
（5）住院诊疗期间因病情需要使用自费药品和诊疗项目时，医生须征得患者或家属同意并签字后方可使用。
（6）转诊转院：因我院技术条件和设备所限不能诊治的疾病，由医师填写《转诊转院审批表》，科主任签字，医保办核准后到医保中心备案，患者方可转上一级定点医院治疗。
（7）因工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒等住院，不属于医保报销范围。
（8）异地医保患者住院执行原参保地医保政策，住院费用自行垫支，出院后回当地医保部门报销；如省异地结算业务开通后，可在就诊住院医院直接报销。
四、医保政策宣传
1、医保病人报销比例：
（1）在职职工：住院总费用—（先剔除个人自费部分、个人自付部分和起付线）至20000元，报销85%；20001元—41000元报销90%。
（2）退休职工：在在职基础上增加5%报销比例。
（3）职工医保起付线：年度内首次住院700元、二次住院600元、三次住院500元、以后400元。
（4）居民医保住院起付线：三级医院住院起付线900元/每次，报销比例为65%（先剔除个人自费部分、个人自付部分和起付线）。
2、医保IC卡丢失如何补办？
参保人员医保IC卡应妥善保管，如不慎丢失，应立即持本人身份证或户口薄原件及复印件，他人代办的还需提供代办人身份证原件及复印件，到市医保经办机构办理挂失手续，并补办新医保IC卡。挂失后的医保IC卡不能再继续使用。
3、哪些疾病发生费用不属于基本医疗保险报销范围？
根据基本医疗保险的有关规定，下列疾病与行为等所发生的一切费用不属于基本医疗保险报销范围：
（1）工伤、职业病；（2）意外伤害（有第三方责任人）
（3）先天性疾病（按医保规定报销）；（4）违法犯罪；
（5）打架斗殴； （6）自杀自残； （7）吸毒戒毒；
（8）交通肇事； （9）医疗事故；（10）戒烟酗酒；
（11）性病 （12）其他不属于基本医疗保险基金开支范围的费用。
4、参保人员门诊如何就医及用药？
（1）参保人员应持本人医疗保险IC卡到定点医疗机构门诊就医。
（2）参保人员门诊用药，必须坚持因病施治、合理用药的原则，不得开“搭车方、大处方、人情方”；一次处方量医生应按照急性病口服药3日量，慢性病7日量，中草药不超过5剂，静脉输液不超过3日量来控制。
（3）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费，个人帐户余额足以支付时，符合医保规定的费用在医院医保收费窗口直接划医保IC卡结算，自费部分付现金；个人帐户余额不足以支付时，付现金结算。
5、重症慢性病如何门诊就医？
重症慢性病门诊就医时，应持《重症慢性病就医卡》到指定的重症慢性病定点医疗机构就医，医生应首先按规定核实病人身份，人、卡相符后，按《重症慢性病就医卡》所示病种用药治疗，医生应在处方上写明病种，病情、卡号、单位等，不得串换和搭开其他病种所需药品。
6、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人门诊如何就医？
离休干部及二等乙级以上革命伤残军人门诊就医时，应持本人《离休干部就医卡》和《离休干部专用处方》到指定的离休干部定点医院就诊，接诊医生应首先核对病人与所持就医卡是否相符，相符者，接诊医生方可按规定根据病人病情使用《离休干部专用处方》开药。
7、参保人员如何办理住院手续？
参保人员因病需要住院（市内）时，应在3日内凭定点医疗机构开具的住院证、本人医保IC卡、身份证原件及复印件、单位介绍信到定点医疗机构医保办公室经核实身份无误后办理医保病人住院手续（离休干部住院时还应把《离休干部专用处方》及《离休干部就医卡》保留在医院医保办公室），并预交足以支付个人负担和自费部分的住院押金。
8、参保人员如何办理转诊转院手续？
（1）市外转院原则：是转上不转下。所转医院必须是省级或者省级以上医疗保险定点公立医院。
（2）市外转院的条件。参保人员因患疾病，在市内二甲或三级医疗机构5日内经过专家会诊难以确诊的疑难疾病或已明确诊断，因本市医疗条件限制，10日内治疗无效果或病情得不到控制的。
（3）市外转院程序。符合市外转院条件的参保人员，先由本市二甲或三级定点医疗机构经治医师写出转院理由，并填写《许昌市城镇职工居民基本医疗保险转诊转院申请表》（一式三联），经科主任签字，医教科签字同意，医保办盖章，医保中心审批后方可转院治疗。
9、参保人员急诊如何住院及报销医疗费？
参保人员因急诊或抢救，可就近到非定点医疗机构住院治疗，但应在住院3日内由单位经办人通知医疗保险经办机构，并办理登记手续；病人病情缓解后需继续治疗的，3日内必须转入医疗保险定点医院。两次住院的医疗费用均现金结算，出院后将急诊证明，病历复印件、费用汇总清单（医院盖章）及正规的住院收费票据交单位经办人报医保经办机构报销。
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