护理记录单的书写让人如此丧心病狂，我准备明天就回家
自从在ICU上班，我简直越来越热爱医院了，最直观的表现就是我呆在医院的时长呈直线上升。昨天我又加班了！加班了！加班了！
然而，并不是因为我负责的病人病人病情特别复杂的原因，而是因为，我的护理记录单被带教老师改了3遍，我还在改，改，改！
我写10万＋的文章时也没有这么改过稿子，好歹我也是一个不出名的写作爱好者，奈何今日被这ICU的护理记录单虐得恋爱都不想谈了。
ICU的护理记录单真的这么丧心病狂？
非也非也。
回家后，认真回顾了带教老师指出的问题，细细分析起来，其实十分有趣。果然如老师说的，说有的书写，都是有自己的底层逻辑的，越早看清，越快习得技能。
护理人员都知道，护理文书需要遵循5项基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整。 不是因为别的，每年的三基理论考试都是要拿出来考核的。
01
简单来说，护理文书就是记录护理人员工作的文字痕迹。换言之，其实跟我们平时会议记录和工作日志之类的也没有太大区别。但是最大的区别是需要用专业术语。
好像每个行业都有自己的一套专业词汇，有什么作用？
我想了想，还真有2个：装大佬、说人话。
但每个行业都有一群人，为了让自己的专业显得更专业，让人家看不懂，他们研究出一套术语，叫做专业词汇。
我认为专业词汇非常重要的意义在于让它看起来高大上，因为外行人根本看不懂。人们都容易对自己不懂的东西产生向往和敬佩之情。
解释：寒颤
比如，有些病人体温升高前奏期，我们会记录“寒颤”，其实就是我们平常说的”发抖“。
当然，我是以小人之心度君子之腹了，专业词汇的存在更多的是把文字同质化，就是保证所有人员对一个现象的描述是一样的，必须是我理解的意思就是你写的意思，不存在一词多义，或者多词一义的情况。
也就是说我们所有人的描述的词语是在那些规定的专业词汇里，没有人可以自创。看起来有些古板老套，但是它对于熟知的人简介明了，还能避免行内人理解上的误差，这也就是同质化的意义所在。
所以，装大佬是不存在的，对行内人说人话是有必要的。
02
我之前也是在临床有工作3年的，对护理文书的书写理应也不是全然无知，只是因为ICU的病种多，病情重，病情变化快，而在遵循 客观、真实、准确、及时、完整 五项原则上要求更高。
在这五项里，我最容易犯的就是客观这一条。
所谓客观，就是你完全不能有自己的判断，只需要描述事实就好，你看到的，你测量到的，你评估到的，不需要文采，不需要渲染。
可能是平时自己感觉词汇比较多，比如，病人的血压值是：168/79mmHg,在平常看来，这就属于血压值偏高的范畴了。我可能会记录：患者血压高，通知医生。
错错错！
你不能去判断患者的血压是否高，哪怕根据你的专业知识，确实有偏高，也不可以如此记录，医生才是有对患者病情的诊断权的。
正确的描述应该是：患者血压值为168/79mmHg，通知医生。
我因为这样的小误差描述，重新写了很多次。
对于ICU会接不同的手术类型病人，ICU也是有自己的话术的，甚至可以说每个医院每个ICU都有自己的话术，所以，哪怕你写的符合了上面说的几项原则，但是如果没有按照常规话术来讲，这个也是不对的。
当然，无论这个文书多么难写，其实本质上都是有其套路，有其方法。哪怕一开始不那么熟悉，通过不断的刻意练习，不断的反馈，熟练掌握也是不在话下的。
我期待下次下班，不会因为这些问题而推迟下班。
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