老人健康档案表格空白样本，急需，谢谢 wps 表格 空白怎么弄 谢谢高人指点
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姓名： 编号□□-□□□□□
时间
项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生
活
方
式
指
导 体重 Kg Kg Kg Kg
吸烟 / 支/天 / 支/天
/ 支/天 / 支/天
/ 支/天 / 支/天
/ 支/天
戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月
饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天
戒酒 年 月 年 月 年 月 年 月
运动 次/周 分次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
饮食 1合理 2基本合理
3不合理 □ 1合理 2基本合理
3不合理 □ 1合理 2基本合理
3不合理 □ 1合理2基本合理
3不合理 □
心理调整 ／ ／ ／ ／
遵医行为 1良好2一般3差□ 1良好 2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
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