冠心病的中医康复治疗方法有哪些? 冠心病病史一年 放入支架 中医调理合适吗?
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冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血而引起的心脏病。
冠心病属于中医“胸痹”、“真心痛”、“心痛”的范畴。《素问脏气法时论》有“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”的描述,与冠心病的辨证要点十分相似。
胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一,随着现代社会生活方式及饮食结构的改变,发病有逐渐增加的趋势,因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实,有着复杂的临床表现及病理变化,而中医药治疗从整体出发,具有综合作用的优势而受到广泛关注。
一、病因病机
“胸痹”病名最早见于《内经》,并将其分为心痹和肺痹两种,对本病的病因、一般辨证要点及痛的表现均有记载。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《金匮要略》记载胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴弦为心气不足者,故设有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。后世医家,如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸,明代王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂量红花、降香,清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤等,对本病均有较好疗效。
《素问调经论》:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中痞气。气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”;“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”;“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”;“胸痹,不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”。《太平圣惠方治心痹诸方》:“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积而不去,则时害饮食,心中幅幅如满,蕴蕴而痛是谓心痹”。《玉机微义心痛》:“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者,皆虚痛也”。《医门法律中寒门》:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”。
(一)年老体虚
本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于温煦,鼓动无力而痹阻不通;若肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可使心阴内耗,心阴亏虚,脉道失润;或心火偏旺,灼津成痰,痰浊痹阻心脉,发为胸痹心痛。
(二)饮食不当
恣食肥甘厚味,日久损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,上犯心胸清旷之区,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,遂成本病;或痰浊久留,痰瘀交阻,亦成本病;或饱餐伤气,推动无力,气血运行不畅而发本病。
(三)情志失调忧思伤脾,脾虚气结,运化失司,津液不得输布,聚而为痰,痰瘀交阻,气血不畅,心脉痹阻,发为胸痹心痛。或郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,郁久化火,灼津成痰,气滞痰浊痹阻心脉,而成胸痹心痛。由于肝气通于心气,肝气滞则心气乏,所以七情太过,是引发本病的常见原因。
(四)寒邪内侵
素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而入,寒凝气滞,胸阳不展,血行不畅,而发本病。
《医门法律中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”。阐述了本病由阳虚感寒而发作,故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。
胸痹心痛的主要病机为本虚标实心脉痹阻,其病位以心为主,然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关,如肾虚、肝郁、脾失健运等。本病的病理变化主要表现为本虚标实,虚实夹杂。其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚,且又可阴损及阳,阳损及阴,而表现气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚,甚至阳微阴竭、心阳外越;标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀,且又可相互为病,如气滞、血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹,如阴虚痰热互见,阳虚可兼痰饮等。发作期以标实表现为主,并以血瘀为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以气虚最为常见。
二、辨证用药
针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点,其治则应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补益心气之不足;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络治法。由于本病多为虚实夹杂,在发作期虽以标实为主,但常潜藏着本虚;在缓解期虽以本虚为主,但亦可兼见邪实,故治疗上当补中寓通,通中寓补,通补兼施,不可猛攻,当以补正而不碍邪,祛邪而不伤正为原则,至于补泻之多少,当根据临床具体情况而定。在胸痹心痛的治疗中,尤其真心痛的治疗,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减少死亡率、提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代,或脉微欲绝等,必须尽早投用益气固脱之品。
(一)辨证分型
1.寒凝心脉
[辨证要点]卒然心痛如绞,形寒,甚则手足不温,冷汗自出,心悸气短,或心痛彻背,背痛彻心,多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重,苔薄白,脉沉紧或促。
[治法]祛寒活血,宣痹通阳。
[方药]当归四逆汤:桂枝9g,细辛6g,当归9g,芍药9g,甘草6g,通草6g,大枣6枚。
方以桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;当归、芍药养血活血,芍药与甘草相配,有缓急止痛之功;通草入经通脉;大枣养脾和营。全方共成祛寒活血、通阳止痛之效。
若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即含化苏合香丸或冠心苏合香丸,芳香化浊,理气温通开窍,每茯即速止痛功效。
由于寒邪容易侵袭阳虚之人,耗伤阳气,而阳虚又易感受外寒,产生阴寒之邪,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以取温阳散寒之功,不可一味辛散寒邪,以免耗伤阳气。
2.气滞心胸
[辨证要点]心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有胸脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
[治法]疏调气机,活血舒脉。
[方药]柴胡疏肝散:柴胡12g,枳壳10g,白芍10g,甘草10g。
本方由四逆散(枳实改枳壳)加减,四逆散能疏肝理气,其中柴胡与枳壳相配可升降气机,白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气解郁之功。全方共奏疏调气机,和血舒脉功效。
气滞胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、砂仁、厚朴、枳壳、枳实等芳香理气及破气之品,但只可暂用,不可久施,以免耗散正气。
3.痰浊闭阻
[辨证要点]胸闷重而心痛轻微,肥胖体沉,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。
[治法]通阳泄浊,豁痰开结。
[方药]瓜蒌薤白半夏汤加味:瓜蒌30g,薤白10g,半夏6g。
方以瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏加厚朴、枳实,辛苦温行气滞而破痰结;加桂枝温阳化气通脉,配茯苓、甘草健脾利水化饮;加干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。
若病人痰黏稠,色黄,大便干,苔黄腻,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤加郁金清化痰热而理气活血,方以二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草化痰理气,黄连、竹茹、枳实清泄痰热,郁金以增强理气活血之力。胸痹心痛,痰浊闭阻,常可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰逐饮药物,但由于脾为生痰之源,临床应适时应用健脾化湿之品。
4.瘀血痹阻
[辨证要点]胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩或结、促。
[治法]活血化瘀,通脉止痛。
[方药]血府逐瘀汤:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地9g,川芎5g,赤芍6g,牛膝9g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g。
本方基本上是由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀而通血脉;柴胡、桔梗与枳壳、牛膝配伍,一升一降,调畅气机,行气活血。生地一味,逐血痹,《本草求真》认为有“凉血消瘀”之功,且又能养阴而润血燥,药共成祛瘀通脉、行气止痛之剂。
若瘀血重症,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气之功;若血瘀气滞并重,胸痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛药物,并吞服三七;若寒凝血瘀或阳虚血瘀者,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,可加细辛、桂枝或肉桂、高良姜等温通散寒之品,或人参、附子等温阳益气之品。若伴有气短乏力,自汗,脉细缓或结代,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品。
瘀血痹阻时,临床上可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须根据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气等药物,辨证用药,加强祛瘀疗效。另外,本病多本虚标实,病情缠绵,故破血之品应慎用,且不可久用、多用,以免耗伤正气。在应用活血、破血类药物时,必须视有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。
5.心气不足
[辨证要点]心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色发白,易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
[治法]补养心气,鼓动心脉。
[方药]保元汤合甘麦大枣汤:人参10g,黄芪15g,甘草10g,肉桂6g,生姜9g。
方以人参、黄芪大补元气,扶助心气;甘草炙用,甘温益气,通经利脉,行血气而治心悸;肉桂辛热补阳,散寒气而疗心痛,又能纳气归肾,缓解气短、喘促之症;或以桂枝,有通阳、行瘀之功,用以治疗心气不足,血滞心脉之症;去生姜,加丹参或当归,甘麦大枣汤益心气,宁心神,甘润缓急。两方共奏补养心气,鼓动心脉之功效。
凡心气不足,兼有气滞、血瘀、痰浊者,补心气之药应选择平和轻补之品,观察服药反应,酌情加重或减少补气药的用量,并配以理气、活血、化痰药物,但总应以不伤心气为度,破血、祛痰之品应慎用或不用。若兼见神疲、乏力、纳呆、失眠、多梦等心脾两虚证者,方以保元汤去生姜,补益心气;加茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃,补心安神;酸枣仁、五味子收敛心气,养心安神;当归、川芎行气活血,全方有补益心脾,养心安神之功效。若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口干咽干,心烦失眠,舌红有齿痕者,为气阴两虚,用生脉散合归脾汤加减。
补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火元气,亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。
6.心阴亏损
[辨证要点]心胸疼痛时作,或灼痛,或闷痛,心悸怔忡,五心烦热,口干盗汗,颜面潮热,舌少津,苔薄或剥,脉细数或结代。
[治法]滋阴清热,活血养心。
[方药]天王补心丹:生地120g,五味子、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁各30g,人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗各15g。炼蜜为小丸。
本方以生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴而泻虚火;人参、茯苓益助心气,寓上引阴之意;柏子仁、酸枣仁、五味子、远志养心安神,化阴敛汗;丹参、当归身养心活血;桔梗为引使药。
本方能使心阴复,虚火平,血脉利,则心胸灼痛得解。
7.心阳不振
[辨证要点]心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色白,四肢欠温或肿胀,舌质胖,苔白或腻,脉沉细迟。
[治法]补益阳气,温振心阳。
[方药]参附汤加减:人参12g,附子9g,桂枝6g,甘草10g。
方中人参、附子大补元气,温补真阳;桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏温振心阳之功。
若心肾阳虚,可合肾气丸治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水主,从阴引阳,合为温补肾阳之剂,与上方合用,温补心肾而消阴翳。肾阳虚兼见水饮上凌心肺,水肿,喘促,心悸,用真武汤,以附子补肾阳而驱寒邪,与芍药合用,能入阴破结,敛阴,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气,与上方合用温肾阳而化寒饮。若心肾阳虚,虚阳欲脱逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。若见大汗淋漓,脉微欲绝等亡阳证,应用参附汤,并加用大剂山萸肉,以温阳益气固脱。若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加鹿角片、吴茱萸、荜茇、良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、香附、鸡血藤、泽兰、川芎、桃仁、红花、延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气血药物。
(二)中成药
1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10~15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。
2.苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)每服1~4丸,疼痛时用,功效芳香温通,理气止痛,治疗胸痹心痛,寒凝气滞证。
3.苏冰滴丸(苏合香、冰片)含服,每次2~4粒,每日3次。功效芳香开窍,理气止痛,疗胸痹心痛,真心痛属寒凝气滞证。
4.冠心苏合丸(苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香开窍,理气痛,用于胸痹心痛气滞寒凝者,亦可用于真心痛。
5.补心气口服液(黄芪、人参等)每次10ml,每日2次。功效补气养心止痛,用于胸痹、气虚明显者。
6.滋心阴口服液(麦冬、沙参等)每次10m1,每日2次。功效养阴和血止痛,用于胸痹、阴虚明显者。
(三)消除痹痛
胸痹心痛属内科急症,其发病急、变化快,易恶化为真心痛,在急性发作期应以消除疼痛为首要任务,可选用或合并运用以下措施:
1.寒证心痛气雾剂(肉桂、香附等)温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1~2次。
2.热证心痛气雾剂(丹皮、川芎等)凉血清热,活血止痛,用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1~2次。
3.麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)芳香温通,益气强心,每次含服或吞服1~2粒。
4.活心丸(人参、灵芝、麝香、熊胆等)养心活血,每次含服或吞服1~2丸。
5.心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀,芳香开窍。敷贴心前区。配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液静脉滴注。
6.贴敷法药物作用于皮肤可以通过经络直接影响内脏。目前常用的药物为活血化瘀及芳香温通药,如当归、乳香、没药、红花、冰片。
三、针刺治疗到目前为止,针刺治疗冠心病系统的研究尚不完整。以下是临床用之有效的常用穴位:
心俞、厥阴俞,配足三里、通里、间使,并结合辨证加减选穴,10~20次为一个疗程,每日或隔日一次。一般3~5次即可见效。
四、其他疗法
(一)推拿康复疗法
常用穴位:肺俞、心俞、膈俞、内关、神门、膻中、血海、厥阴俞、丰隆、足三里、气海等穴。
具体操作方法:按、揉、一指禅、、擦法等。病人取坐位,按揉肺俞、心俞、膈俞、内关。操作时两侧同时进行,手法宜轻柔而缓和,以病人略感酸胀为度,每穴按揉2min。再用按揉或一指禅推法在颈椎两侧上下往返治疗约4min。接着用柔和的法在上背部两侧膀胱经往返治疗约4min。然后直擦上背部两侧膀胱经和背部督脉,均以透热为度。
寒凝血脉者,加按揉神门、膻中穴。气滞血瘀者,加按揉血海、厥阴俞穴。痰浊闭阻者:
加按揉丰隆、足三里穴。脏腑虚损者,加按揉气海、足三里穴。
治疗手法不宜过重,以病人感到酸胀为度,手法过重则症状反而加重。心绞痛的治疗应与内科配合进行,临床中要特别注意病情变化。
(二)日常生活饮食起居
1.情志异常可导致脏腑功能紊乱而发病,尤其与心病关系较为密切,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。
2.气候寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,《诸病源候论心痛病诸候》记载:“心痛者,风凉邪气乘于心也”,故本病不宜感受寒冷,居处除必须保持安静、通风外,还要注意寒温适宜。
3.饮食调摄不宜过食肥甘,应戒烟少饮酒,宜低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。发作期病人应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。
(三)传统运动方法
前面谈到的为被动治疗,在此基础上还应结合病人本身的主动运动,但主动运动的量要有一定科学性,应在医生的指导下进行。冠心病急性期的康复参考相应章节。恢复期的中医康复可采用太极拳。
太极拳在我国广泛流传,便于推广,其动作舒松自然,刚柔相济,动中求静,对于合并高血压冠心病病人,更为合适。太极拳运动量极小,据报道,练简化太极拳可最高心率105次/分,练习老式太极拳心率最高可达134次/分,其强度不超过最大摄氧率的50%。老式太极拳由于等长性运动校多,运动时心率较简化太极拳增加26%,但不防碍冠心病病人应用。一般采用简化太极拳。太极拳、八段锦、五禽戏等都可相应采用。
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