怎样鉴别常见毒蛇咬伤？ 怎样鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤
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确定为毒蛇咬伤后，必须进一步明确诊断是被何种毒蛇咬伤，这对于选择不同的治疗方法具有重要意义。特别是采用抗蛇毒血清（单价）治疗时，由于抗体的特异性，更需进一步加以仔细鉴别。只根据牙痕的形态尚不足以区别为何种毒蛇咬伤，必须结合病历、症状、体征及实验室检查加以综合分析；还应根据各种毒蛇的分布地区、生活习性来具体判断。一般说来，在具体的分布上，平原地区首先应考虑为蝮蛇；丘陵山地、水域附近多考虑金环蛇和银环蛇；丘陵地区多考虑眼镜蛇；开阔的田野要考虑蝰蛇；丘陵山区、林木间或灌木丛处多考虑竹叶青和烙铁头；山区或丘陵林木阴湿处或山谷间多考虑五步蛇；山区林间、水边、岩缝处多考虑眼镜王蛇；海边或打捞上来的混杂在鱼中的多考虑海蛇。另外，清晨或黄昏被咬多考虑蝮蛇；夜间多考虑银环蛇；白天多考虑眼镜蛇。还可根据各种毒蛇的生态和活动规律及被咬时间，亦对确认何种毒蛇咬伤有重要的参考价值。我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较见表22。
表22 我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较表
毒蛇名称形态特征栖息环境活动规律食性生殖毒牙牙龈间距（厘米）毒性银环蛇 体背黑白横纹相间，白色横纹较黑色窄；背面中央一行鳞片扩大，尾尖细较长 平原、丘陵或山脚近水之处 多在夜间活动 鱼、蛙、蜥蜴、蛇及鼠类 卵生0.8～1.5 神经毒为主金环蛇 通身有几乎等宽的黑黄相间的环纹；背中央一行鳞片扩大，背脊隆起呈脊棱，末尾端短而圆钝 丘陵山地或水域附近 多在夜间活动 鱼、蛙、蜥蜴、蛇、蛇卵、鼠类 卵生 比银环蛇略大 神经毒为主眼镜蛇 体背黑色或黑褐色，颈背部白色似眼睛样的斑纹，体尾有黄色横纹10多条，颈部能膨扁发出“呼呼声” 丘陵山坡、坟堆、灌木林或山脚水边 白天活动 鱼、蛙、鼠、蜥蜴、鸟及鸟蛋 卵生1.1～1.9 混合毒眼镜王蛇 与眼镜蛇相似，但躯体大，颈部没有白色斑纹，颈部膨扁，颈背有“八”字形白斑，顶鳞之后有一对大的枕鳞，能“呼呼”作响 高山林木、水旁、岩缝及树洞中 白天活动 蛇类、蜥蜴等 卵生 不少于1.9 混合毒
表22 我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较表（续）-1
毒蛇名称形态特征栖息环境活动规律食性生殖毒牙牙龈间距（厘米）毒性蝮蛇 体背浅褐色或红色，有2行深褐色圆斑，或有分散不规则的斑点，体侧有一列棕色斑点，腹面灰白或灰褐色，杂有黑斑 多生活于平原、丘陵、山区或田野上 早晚活动为主，耐寒性强 鱼类、蛇类、蜥蜴等 卵胎生0.6～1.2 混合毒蝰蛇 体背棕灰色，头背有3块圆斑，体背也有3个纵行大圆斑，腹面茭白色，有3～5行近于半月形深棕色斑 开阔的田野，或在龙蛇兰和仙人掌等植物下 日夜都有活动 鼠、鸟、蛇、蜥蜴及蛙等 卵生胎0.8～1.3 血循毒为主五步蛇 头呈明显三角形，吻端尖，向上翘起，体背深棕色或棕褐色，正中有一行20多个方形的大块斑，尾短且末端尖长，形成角质硬刺 山地、树木、林带、岩隙间、山路边或草丛中 早晚活动，常于阴雨天出现 鼠、蛇、鸟、蜥蜴、蛙类等 卵生1.5～3.5 血循毒为主烙铁头 头部呈明显三角形，颈细，形如烙铁，头背是小鳞片，体细长，尾长而末端细，有缠绕性，体背面淡棕色或棕褐色，背脊有一行暗紫色波状纹，腹面浅褐色 丘陵、山区、灌木、溪边、竹林或住宅附近 多在夜间活动 鸟、鼠类 卵生0.8～1.4 血循毒竹叶青 头部呈明显三角形，颈细，头背均为小鳞片，眼红尾焦，体绿色，有白色、淡黄或红白色侧线，尾较短，有缠绕性 丘陵山区溪边及草丛灌木中 早晚活动为主 鼠、鸟、蛇、蜥蜴、蛙类 卵生胎0.5～1.2 血循毒为主海蛇 尾侧扁，鼻孔朝上，具有鼻瓣 海水中 趋光性 鱼类绝大部分为卵生胎 神经毒为主下面针对常见毒蛇咬伤的详细症状描述如下，供读者进一步参考和了解。10种毒蛇咬伤鉴别见表23。
表23 10种毒蛇咬伤鉴别
蛇伤种类局部表现全身表现实验室检查银环蛇 伤口不红、不肿、不痛，仅有微痒和感觉减退 一般在咬伤后2～6小时左右出现胸闷、全身乏力、步态不稳、语言不清、吞吐困难、眼睑下垂、流涎、呼吸困难、肌肉抽搐、呼吸麻痹 心电图检查完全性束传导阻塞金环蛇 不痛或微痛，伤口周围微红肿，局部呈鸡皮样疙瘩 基本同上，但全身筋骨阵发性疼痛明显 心电图检查出现窦性心率不齐，其余同上眼镜蛇 伤口出血不多，易闭合变黑，并有麻木感，局部肿胀明显，有血泡和水泡及组织坏死 一般在2～6小 时左右出现胸闷、恶心、呕吐、腹痛、发热、全身疼痛、喉痛、吞咽困难、困倦思睡、呼吸困难，严重者常因急性循环衰竭、呼吸麻痹很快死亡 白细胞增多，尿检有蛋白、红细胞和白细胞，心电图检查有心肌损坏眼镜王蛇 伤口疼痛、麻木，但红肿不明显 基本同上，但发病急，且严重。严重者常可在半小时内发病，常因循环衰竭、呼吸麻痹很快死亡 基本同上蝮蛇 伤口明显肿胀，刺痛逐渐加重向外蔓延，皮下有瘀斑 一般伤后1～6小时左右，出现视力模糊，复视、眼睑下垂，张口困难，全身肌肉酸痛，呼吸困难、尿少或无尿，尿呈酱油状 尿有蛋白、管形，血检试验阳性
表23 10种毒蛇咬伤鉴别（续）-1
蛇伤种类局部表现全身表现实验室检查五步蛇 持续剧烈灼痛，肿胀严重，伤口流血多，附近有较多较大的水泡、血泡，组织溃烂和坏死的范围大而深 中毒出现快且凶猛，常有心悸、畏寒、发热、胸闷、视力模糊，牙龈、鼻、眼结膜、大小便出血，全身皮下有散在性瘀斑，尿少、尿闭、血压下降、休克等 血检查：血红蛋白、红细胞、血小板减少，出血，凝血时间长，血块收缩时间不良尿检：血尿，心电图有心肌损害表现蝰蛇 伤口出血不止，局部肿痛剧烈，发展快 中毒症状出现快，来势凶，病情持久，皮下、内脏、五官出血严重。常因失血、溶血而出现贫血、黄疸，尿呈酱油色，尿少、尿闭，终因急性肾功能衰竭、休克而造成死亡 血检：红细胞和血红蛋白、血小板减少，血中胆红素、血钾升高，出血和凝血时间延长尿检：病后半小时即可出现血尿竹叶青 伤口灼痛，肿胀明显 全身中毒症状较轻，死亡率很低 血检：血小板减少，出血和凝血时间延长烙铁头 局部肿胀，伤口痛如灼，可出现水泡、血泡 头痛、头昏，眼花、视力模糊，五官和内脏出血 血检：红细胞和血红蛋白减少海蛇 伤口不红、不肿、不痛、不痒，但有麻木感 于伤后3～5小时才出现眼睑下垂，视力模糊，吞吐困难和语言感到困难，全身筋骨疼痛，全身肌肉呈迟缓性瘫痪，尿呈深褐色（肌红蛋白尿），呼吸麻痹，心力衰竭或急性肾功能衰竭 血检：血钾升高尿检：尿呈褐色，肌红蛋白呈阳性反应（1）蝮蛇 含混合毒，偏重于血循毒素。致死原因：呼吸衰竭是主要致死原因，急性肾功能衰竭和心力衰竭与休克，亦可导致伤者死亡。
局部症状：一般牙痕两个呈“··”形，间距较小，深而清晰，伤口出血不多，有刺痛感及麻木感。伤肢肿胀严重，伤口附近可有大小不等的血泡和水包，伤口破溃后组织易溃烂，产生炎性溃疡。常伴有附近淋巴结肿痛。
全身症状：一般咬伤后1～6小时出现头晕、全身不适、畏寒、发热、视物模糊、复视、眼睑下垂等早期中毒临床特征，严重病人可出现吞咽困难、张口困难、全身肌肉酸痛、胸闷、颈项强直、四肢活动障碍、呼吸逐渐变慢变弱，以至呼吸逐渐停止，病人随之转入昏迷、休克，血压下降，出现酱油色血红蛋白尿，一旦出现少尿或无尿，便可引起急性肾功能衰竭。
（2）眼镜蛇 含混合毒，以血循毒中的心脏毒为主，对循环系统、神经系统和局部组织有广泛的毒性作用。
致死原因：循环衰竭、呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。二者在中毒严重时逐渐加重，最后心跳和呼吸均停止。
局部症状：牙痕呈“··”或“∴”形。伤口疼痛明显，流血不多，很快闭合成紫红色或黑色斑点。伤口的中心有麻木感，但四周感觉过敏。周围皮肤迅速红肿，患肢有明显压痛，局部出现水泡、血泡、组织坏死，并可形成溃疡，经久不愈，甚至可引起骨髓炎，这就是眼镜蛇咬伤的主要局部特征。伤肢还出现淋巴管炎，伴有淋巴结肿痛。
全身症状：在咬伤后半小时或最迟不超过4小时，即出现全身不适、畏寒、发热（体温可高达39～40℃）、恶心、呕吐、腹痛、流涎、出汗和视力模糊等症状。
（3）眼镜王蛇 含混合毒。
致死原因：该蛇毒性猛烈，一般在1～2小时内引起呼吸麻痹或循环衰竭，这是致死的两大主要原因。
局部症状与全身症状：与眼镜蛇咬伤基本相似，但因其毒性更猛烈，其中毒症状出现的快而严重，特别严重者可在被咬伤后几分钟内致死。广西某山区有被此蛇咬伤后3分钟内死亡的报道。
（4）五步蛇 含血循毒，以凝血毒为主。
致死原因：出血性休克和循环衰竭是早期死亡的主要原因。急性肾功能衰竭或心肌、脑组织出血也可能是致死原因。经抢救治愈后，部分病人可有患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等一系列后遗症。
局部症状：牙痕较大、较深，间距宽，呈“··”形，伤口皮肤常有撕裂现象，局部剧痛如刀割，持续而难以忍受，流血不止，肿胀严重，迅速向心室发展，可扩展至躯干。伤口周围出现较多、较大的水泡和血泡，并有大片瘀斑，易发生组织坏死和溃烂，伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状：来势凶猛，迅速出现。患者感觉全身不适、胸闷、心悸、气促、畏寒、发热、视力模糊，严重者出现烦躁不安、呼吸困难。全身广泛性的内外出血，皮肤和黏膜出现大片瘀斑，民间俗称“蕲蛇斑”。牙龈、鼻、眼黏膜出血，并有吐血、咯血、便血、血尿发生；严重者胸腔、腹腔和颅内出血，一旦出现出血症状，不易止住，即便止住了还会再度出血，这是五步蛇咬伤的主要特点。因严重失血，病人面色苍白、手足厥冷、脉搏细而速、神志模糊、血压下降，出现休克。肾血流量较少，导致少尿或无尿。
（5）蝰蛇 含有血循毒，毒性猛烈而持久。
致死原因：病人多因循环衰竭、急性肾功能衰竭而死亡，少数由于脑出血死亡。经抢救脱险后，部分病人有伤肢挛缩和运动障碍的愈合后遗症。
局部症状：牙痕呈“。。”形，伤口剧烈疼痛，如剜如灼，逐渐加剧，持续不止。肿胀蔓延迅速，向心性扩展至躯干。伤口附近有大量水泡、血泡、瘀点、瘀斑，易发生组织坏死和溃烂，形成溃疡可深达骨质，伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状：咬伤后发病急，来势凶猛，症状严重，病程较长。常有全身不适、肌肉酸痛症状。全身广泛性内外出血，皮下出血，形成播散性瘀斑，早期血尿；继而有齿龈出血，结膜下出血、咯血、便血等症。由于严重失血，病人口干、烦渴、面色苍白、手足厥冷、脉搏细而加速，血压下降，可出现休克；并由脑出血导致昏迷。因出血、溶血可导致肾脏损害，有尿少、无尿、蛋白尿和管型尿，可发生急性肾功能衰竭。
（6）竹叶青 含血循毒，毒性较弱，以局部刺激为主。
致死原因：此蛇咬伤死亡率较低，一般2～3日症状逐渐消退，无后遗症。如果咬伤头、颈部，也会因肿胀严重窒息，导致生命危险。
局部症状：牙痕针尖样，呈“。。”形，以后变成“八”字形。咬伤后伤口疼痛、灼痛，且有压痛。局部肿胀，可向心性蔓延。常有血水泡、瘀斑，严重形成溃疡，偶有伤口流血不止，伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状：表现较轻，仅有头晕、眼花、嗜睡、恶心、呕吐等。少数严重病人有黏膜出血、吐血、便血等症状。
（7）烙铁头 含血循毒，类似竹叶青的毒性，但较剧烈。
致死原因：常因急性肾功能衰竭和循环衰竭而死亡。
局部症状：牙痕似竹叶青样。伤口有剧烈烧灼感，极难忍受，很快变成紫红色。伤口周围红肿、发硬、有压痛，出现水泡、血泡或瘀斑，常伴有附近淋巴结肿痛。少数严重病人可出现伤口出血不止。
全身症状：一般有头晕、头痛、眼花、视物模糊、嗜睡、恶心、呕吐、畏寒、发热等症状，重者可出现皮下出血、五官出血、吐血、便血和血尿，呼吸困难，血压下降，意识蒙胧和休克。
（8）银环蛇 含神经毒，总的表现为影响运动神经—骨骼肌传导功能。
致死原因：呼吸麻痹，自主呼吸停止是主要的致死原因。
局部症状：牙痕一般2个，为针尖样，呈“。。”形。被该蛇咬伤后局部症状不明显，仅有痒感和麻木感，伤口不红、不肿、不痛。
全身症状：咬伤后1～6小时才出现头晕、眼花、视物模糊、肌肉关节酸痛、四肢乏力。继而瘫痪向躯体发展，引起呼吸麻痹，呼吸逐渐变慢、变浅，呈腹式呼吸，以至呼吸运动停止，全身处于瘫痪状态。重症病人因呼吸抑制缺氧而导致心跳加速，血压升高，传导阻滞而致循环衰竭。
（9）金环蛇 含神经毒，其毒理作用、中毒症状与银环蛇基本相同，但潜伏期较长，病程发展亦较缓慢。
致死原因：死亡原因与银环蛇相同。
局部症状：牙痕呈“∴”形，附近皮肤潮红，毛囊突出呈荔枝壳样外观，稍有浮肿，伤口不痛或轻微疼痛，不出血，有麻木感，附近淋巴结肿痛。
全身症状：类似银环蛇咬伤，但出现和发展比银环蛇稍慢。全身肌肉、骨骼关节呈阵发性酸痛，严重病人可出现全身浮肿症状。
（10）海蛇 含神经毒。可阻断神经肌肉传导，有些海蛇还含有肌溶毒素，直接引起骨骼肌坏死。
致死原因：呼吸麻痹是主要的致死原因；也可由严重的肌红蛋白尿引起急性肾功能衰竭，以及继发性感染引起病人死亡。
局部症状：各种海蛇咬伤局部症状基本相似，除被咬伤时局部有瞬间刺痛外，伤口只有麻木感，不红、不肿、不痛，局部症状不明显，易被忽视。
全身症状：潜伏期较长，一般3～5小时才出现明显的全身中毒症状。伤者初感全身筋骨疼痛、活动困难、肢体强直，继而出现眼睑下垂、视力模糊、吞咽和语言困难、肌肉疼痛加剧；继四肢瘫痪后，肋间肌瘫痪，病人感觉呼吸费力，胸前有压迫感。呼吸逐渐变得慢弱，呈腹式呼吸。因缺氧而出现唇、指甲发绀，最后呼吸逐渐停止。严重者可引起急性肾功能衰竭。
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