怎样鉴别常见毒蛇咬伤? 怎样鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤
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确定为毒蛇咬伤后,必须进一步明确诊断是被何种毒蛇咬伤,这对于选择不同的治疗方法具有重要意义。特别是采用抗蛇毒血清(单价)治疗时,由于抗体的特异性,更需进一步加以仔细鉴别。只根据牙痕的形态尚不足以区别为何种毒蛇咬伤,必须结合病历、症状、体征及实验室检查加以综合分析;还应根据各种毒蛇的分布地区、生活习性来具体判断。一般说来,在具体的分布上,平原地区首先应考虑为蝮蛇;丘陵山地、水域附近多考虑金环蛇和银环蛇;丘陵地区多考虑眼镜蛇;开阔的田野要考虑蝰蛇;丘陵山区、林木间或灌木丛处多考虑竹叶青和烙铁头;山区或丘陵林木阴湿处或山谷间多考虑五步蛇;山区林间、水边、岩缝处多考虑眼镜王蛇;海边或打捞上来的混杂在鱼中的多考虑海蛇。另外,清晨或黄昏被咬多考虑蝮蛇;夜间多考虑银环蛇;白天多考虑眼镜蛇。还可根据各种毒蛇的生态和活动规律及被咬时间,亦对确认何种毒蛇咬伤有重要的参考价值。我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较见表22。
表22 我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较表
毒蛇名称形态特征栖息环境活动规律食性生殖毒牙牙龈间距(厘米)毒性银环蛇 体背黑白横纹相间,白色横纹较黑色窄;背面中央一行鳞片扩大,尾尖细较长 平原、丘陵或山脚近水之处 多在夜间活动 鱼、蛙、蜥蜴、蛇及鼠类 卵生0.8~1.5 神经毒为主金环蛇 通身有几乎等宽的黑黄相间的环纹;背中央一行鳞片扩大,背脊隆起呈脊棱,末尾端短而圆钝 丘陵山地或水域附近 多在夜间活动 鱼、蛙、蜥蜴、蛇、蛇卵、鼠类 卵生 比银环蛇略大 神经毒为主眼镜蛇 体背黑色或黑褐色,颈背部白色似眼睛样的斑纹,体尾有黄色横纹10多条,颈部能膨扁发出“呼呼声” 丘陵山坡、坟堆、灌木林或山脚水边 白天活动 鱼、蛙、鼠、蜥蜴、鸟及鸟蛋 卵生1.1~1.9 混合毒眼镜王蛇 与眼镜蛇相似,但躯体大,颈部没有白色斑纹,颈部膨扁,颈背有“八”字形白斑,顶鳞之后有一对大的枕鳞,能“呼呼”作响 高山林木、水旁、岩缝及树洞中 白天活动 蛇类、蜥蜴等 卵生 不少于1.9 混合毒
表22 我国10种主要毒蛇形态和生态情况比较表(续)-1
毒蛇名称形态特征栖息环境活动规律食性生殖毒牙牙龈间距(厘米)毒性蝮蛇 体背浅褐色或红色,有2行深褐色圆斑,或有分散不规则的斑点,体侧有一列棕色斑点,腹面灰白或灰褐色,杂有黑斑 多生活于平原、丘陵、山区或田野上 早晚活动为主,耐寒性强 鱼类、蛇类、蜥蜴等 卵胎生0.6~1.2 混合毒蝰蛇 体背棕灰色,头背有3块圆斑,体背也有3个纵行大圆斑,腹面茭白色,有3~5行近于半月形深棕色斑 开阔的田野,或在龙蛇兰和仙人掌等植物下 日夜都有活动 鼠、鸟、蛇、蜥蜴及蛙等 卵生胎0.8~1.3 血循毒为主五步蛇 头呈明显三角形,吻端尖,向上翘起,体背深棕色或棕褐色,正中有一行20多个方形的大块斑,尾短且末端尖长,形成角质硬刺 山地、树木、林带、岩隙间、山路边或草丛中 早晚活动,常于阴雨天出现 鼠、蛇、鸟、蜥蜴、蛙类等 卵生1.5~3.5 血循毒为主烙铁头 头部呈明显三角形,颈细,形如烙铁,头背是小鳞片,体细长,尾长而末端细,有缠绕性,体背面淡棕色或棕褐色,背脊有一行暗紫色波状纹,腹面浅褐色 丘陵、山区、灌木、溪边、竹林或住宅附近 多在夜间活动 鸟、鼠类 卵生0.8~1.4 血循毒竹叶青 头部呈明显三角形,颈细,头背均为小鳞片,眼红尾焦,体绿色,有白色、淡黄或红白色侧线,尾较短,有缠绕性 丘陵山区溪边及草丛灌木中 早晚活动为主 鼠、鸟、蛇、蜥蜴、蛙类 卵生胎0.5~1.2 血循毒为主海蛇 尾侧扁,鼻孔朝上,具有鼻瓣 海水中 趋光性 鱼类绝大部分为卵生胎 神经毒为主下面针对常见毒蛇咬伤的详细症状描述如下,供读者进一步参考和了解。10种毒蛇咬伤鉴别见表23。
表23 10种毒蛇咬伤鉴别
蛇伤种类局部表现全身表现实验室检查银环蛇 伤口不红、不肿、不痛,仅有微痒和感觉减退 一般在咬伤后2~6小时左右出现胸闷、全身乏力、步态不稳、语言不清、吞吐困难、眼睑下垂、流涎、呼吸困难、肌肉抽搐、呼吸麻痹 心电图检查完全性束传导阻塞金环蛇 不痛或微痛,伤口周围微红肿,局部呈鸡皮样疙瘩 基本同上,但全身筋骨阵发性疼痛明显 心电图检查出现窦性心率不齐,其余同上眼镜蛇 伤口出血不多,易闭合变黑,并有麻木感,局部肿胀明显,有血泡和水泡及组织坏死 一般在2~6小 时左右出现胸闷、恶心、呕吐、腹痛、发热、全身疼痛、喉痛、吞咽困难、困倦思睡、呼吸困难,严重者常因急性循环衰竭、呼吸麻痹很快死亡 白细胞增多,尿检有蛋白、红细胞和白细胞,心电图检查有心肌损坏眼镜王蛇 伤口疼痛、麻木,但红肿不明显 基本同上,但发病急,且严重。严重者常可在半小时内发病,常因循环衰竭、呼吸麻痹很快死亡 基本同上蝮蛇 伤口明显肿胀,刺痛逐渐加重向外蔓延,皮下有瘀斑 一般伤后1~6小时左右,出现视力模糊,复视、眼睑下垂,张口困难,全身肌肉酸痛,呼吸困难、尿少或无尿,尿呈酱油状 尿有蛋白、管形,血检试验阳性
表23 10种毒蛇咬伤鉴别(续)-1
蛇伤种类局部表现全身表现实验室检查五步蛇 持续剧烈灼痛,肿胀严重,伤口流血多,附近有较多较大的水泡、血泡,组织溃烂和坏死的范围大而深 中毒出现快且凶猛,常有心悸、畏寒、发热、胸闷、视力模糊,牙龈、鼻、眼结膜、大小便出血,全身皮下有散在性瘀斑,尿少、尿闭、血压下降、休克等 血检查:血红蛋白、红细胞、血小板减少,出血,凝血时间长,血块收缩时间不良尿检:血尿,心电图有心肌损害表现蝰蛇 伤口出血不止,局部肿痛剧烈,发展快 中毒症状出现快,来势凶,病情持久,皮下、内脏、五官出血严重。常因失血、溶血而出现贫血、黄疸,尿呈酱油色,尿少、尿闭,终因急性肾功能衰竭、休克而造成死亡 血检:红细胞和血红蛋白、血小板减少,血中胆红素、血钾升高,出血和凝血时间延长尿检:病后半小时即可出现血尿竹叶青 伤口灼痛,肿胀明显 全身中毒症状较轻,死亡率很低 血检:血小板减少,出血和凝血时间延长烙铁头 局部肿胀,伤口痛如灼,可出现水泡、血泡 头痛、头昏,眼花、视力模糊,五官和内脏出血 血检:红细胞和血红蛋白减少海蛇 伤口不红、不肿、不痛、不痒,但有麻木感 于伤后3~5小时才出现眼睑下垂,视力模糊,吞吐困难和语言感到困难,全身筋骨疼痛,全身肌肉呈迟缓性瘫痪,尿呈深褐色(肌红蛋白尿),呼吸麻痹,心力衰竭或急性肾功能衰竭 血检:血钾升高尿检:尿呈褐色,肌红蛋白呈阳性反应(1)蝮蛇 含混合毒,偏重于血循毒素。致死原因:呼吸衰竭是主要致死原因,急性肾功能衰竭和心力衰竭与休克,亦可导致伤者死亡。
局部症状:一般牙痕两个呈“··”形,间距较小,深而清晰,伤口出血不多,有刺痛感及麻木感。伤肢肿胀严重,伤口附近可有大小不等的血泡和水包,伤口破溃后组织易溃烂,产生炎性溃疡。常伴有附近淋巴结肿痛。
全身症状:一般咬伤后1~6小时出现头晕、全身不适、畏寒、发热、视物模糊、复视、眼睑下垂等早期中毒临床特征,严重病人可出现吞咽困难、张口困难、全身肌肉酸痛、胸闷、颈项强直、四肢活动障碍、呼吸逐渐变慢变弱,以至呼吸逐渐停止,病人随之转入昏迷、休克,血压下降,出现酱油色血红蛋白尿,一旦出现少尿或无尿,便可引起急性肾功能衰竭。
(2)眼镜蛇 含混合毒,以血循毒中的心脏毒为主,对循环系统、神经系统和局部组织有广泛的毒性作用。
致死原因:循环衰竭、呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。二者在中毒严重时逐渐加重,最后心跳和呼吸均停止。
局部症状:牙痕呈“··”或“∴”形。伤口疼痛明显,流血不多,很快闭合成紫红色或黑色斑点。伤口的中心有麻木感,但四周感觉过敏。周围皮肤迅速红肿,患肢有明显压痛,局部出现水泡、血泡、组织坏死,并可形成溃疡,经久不愈,甚至可引起骨髓炎,这就是眼镜蛇咬伤的主要局部特征。伤肢还出现淋巴管炎,伴有淋巴结肿痛。
全身症状:在咬伤后半小时或最迟不超过4小时,即出现全身不适、畏寒、发热(体温可高达39~40℃)、恶心、呕吐、腹痛、流涎、出汗和视力模糊等症状。
(3)眼镜王蛇 含混合毒。
致死原因:该蛇毒性猛烈,一般在1~2小时内引起呼吸麻痹或循环衰竭,这是致死的两大主要原因。
局部症状与全身症状:与眼镜蛇咬伤基本相似,但因其毒性更猛烈,其中毒症状出现的快而严重,特别严重者可在被咬伤后几分钟内致死。广西某山区有被此蛇咬伤后3分钟内死亡的报道。
(4)五步蛇 含血循毒,以凝血毒为主。
致死原因:出血性休克和循环衰竭是早期死亡的主要原因。急性肾功能衰竭或心肌、脑组织出血也可能是致死原因。经抢救治愈后,部分病人可有患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等一系列后遗症。
局部症状:牙痕较大、较深,间距宽,呈“··”形,伤口皮肤常有撕裂现象,局部剧痛如刀割,持续而难以忍受,流血不止,肿胀严重,迅速向心室发展,可扩展至躯干。伤口周围出现较多、较大的水泡和血泡,并有大片瘀斑,易发生组织坏死和溃烂,伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状:来势凶猛,迅速出现。患者感觉全身不适、胸闷、心悸、气促、畏寒、发热、视力模糊,严重者出现烦躁不安、呼吸困难。全身广泛性的内外出血,皮肤和黏膜出现大片瘀斑,民间俗称“蕲蛇斑”。牙龈、鼻、眼黏膜出血,并有吐血、咯血、便血、血尿发生;严重者胸腔、腹腔和颅内出血,一旦出现出血症状,不易止住,即便止住了还会再度出血,这是五步蛇咬伤的主要特点。因严重失血,病人面色苍白、手足厥冷、脉搏细而速、神志模糊、血压下降,出现休克。肾血流量较少,导致少尿或无尿。
(5)蝰蛇 含有血循毒,毒性猛烈而持久。
致死原因:病人多因循环衰竭、急性肾功能衰竭而死亡,少数由于脑出血死亡。经抢救脱险后,部分病人有伤肢挛缩和运动障碍的愈合后遗症。
局部症状:牙痕呈“。。”形,伤口剧烈疼痛,如剜如灼,逐渐加剧,持续不止。肿胀蔓延迅速,向心性扩展至躯干。伤口附近有大量水泡、血泡、瘀点、瘀斑,易发生组织坏死和溃烂,形成溃疡可深达骨质,伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状:咬伤后发病急,来势凶猛,症状严重,病程较长。常有全身不适、肌肉酸痛症状。全身广泛性内外出血,皮下出血,形成播散性瘀斑,早期血尿;继而有齿龈出血,结膜下出血、咯血、便血等症。由于严重失血,病人口干、烦渴、面色苍白、手足厥冷、脉搏细而加速,血压下降,可出现休克;并由脑出血导致昏迷。因出血、溶血可导致肾脏损害,有尿少、无尿、蛋白尿和管型尿,可发生急性肾功能衰竭。
(6)竹叶青 含血循毒,毒性较弱,以局部刺激为主。
致死原因:此蛇咬伤死亡率较低,一般2~3日症状逐渐消退,无后遗症。如果咬伤头、颈部,也会因肿胀严重窒息,导致生命危险。
局部症状:牙痕针尖样,呈“。。”形,以后变成“八”字形。咬伤后伤口疼痛、灼痛,且有压痛。局部肿胀,可向心性蔓延。常有血水泡、瘀斑,严重形成溃疡,偶有伤口流血不止,伴有局部淋巴结肿痛。
全身症状:表现较轻,仅有头晕、眼花、嗜睡、恶心、呕吐等。少数严重病人有黏膜出血、吐血、便血等症状。
(7)烙铁头 含血循毒,类似竹叶青的毒性,但较剧烈。
致死原因:常因急性肾功能衰竭和循环衰竭而死亡。
局部症状:牙痕似竹叶青样。伤口有剧烈烧灼感,极难忍受,很快变成紫红色。伤口周围红肿、发硬、有压痛,出现水泡、血泡或瘀斑,常伴有附近淋巴结肿痛。少数严重病人可出现伤口出血不止。
全身症状:一般有头晕、头痛、眼花、视物模糊、嗜睡、恶心、呕吐、畏寒、发热等症状,重者可出现皮下出血、五官出血、吐血、便血和血尿,呼吸困难,血压下降,意识蒙胧和休克。
(8)银环蛇 含神经毒,总的表现为影响运动神经—骨骼肌传导功能。
致死原因:呼吸麻痹,自主呼吸停止是主要的致死原因。
局部症状:牙痕一般2个,为针尖样,呈“。。”形。被该蛇咬伤后局部症状不明显,仅有痒感和麻木感,伤口不红、不肿、不痛。
全身症状:咬伤后1~6小时才出现头晕、眼花、视物模糊、肌肉关节酸痛、四肢乏力。继而瘫痪向躯体发展,引起呼吸麻痹,呼吸逐渐变慢、变浅,呈腹式呼吸,以至呼吸运动停止,全身处于瘫痪状态。重症病人因呼吸抑制缺氧而导致心跳加速,血压升高,传导阻滞而致循环衰竭。
(9)金环蛇 含神经毒,其毒理作用、中毒症状与银环蛇基本相同,但潜伏期较长,病程发展亦较缓慢。
致死原因:死亡原因与银环蛇相同。
局部症状:牙痕呈“∴”形,附近皮肤潮红,毛囊突出呈荔枝壳样外观,稍有浮肿,伤口不痛或轻微疼痛,不出血,有麻木感,附近淋巴结肿痛。
全身症状:类似银环蛇咬伤,但出现和发展比银环蛇稍慢。全身肌肉、骨骼关节呈阵发性酸痛,严重病人可出现全身浮肿症状。
(10)海蛇 含神经毒。可阻断神经肌肉传导,有些海蛇还含有肌溶毒素,直接引起骨骼肌坏死。
致死原因:呼吸麻痹是主要的致死原因;也可由严重的肌红蛋白尿引起急性肾功能衰竭,以及继发性感染引起病人死亡。
局部症状:各种海蛇咬伤局部症状基本相似,除被咬伤时局部有瞬间刺痛外,伤口只有麻木感,不红、不肿、不痛,局部症状不明显,易被忽视。
全身症状:潜伏期较长,一般3~5小时才出现明显的全身中毒症状。伤者初感全身筋骨疼痛、活动困难、肢体强直,继而出现眼睑下垂、视力模糊、吞咽和语言困难、肌肉疼痛加剧;继四肢瘫痪后,肋间肌瘫痪,病人感觉呼吸费力,胸前有压迫感。呼吸逐渐变得慢弱,呈腹式呼吸。因缺氧而出现唇、指甲发绀,最后呼吸逐渐停止。严重者可引起急性肾功能衰竭。
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