脑积水脑积脓感染了鲍曼不动杆菌 你好你好，真的很紧急。我表哥重症监护室住了19天了，住院几天...
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鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高；我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10.8%，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以上。
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：
应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物：
（1）舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂：
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对 MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、 阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。③舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。
（2） 碳青霉烯类抗生素：
临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。
（3） 多黏菌素类抗生素：
分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多黏菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200～400万U（100万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静脉滴注。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。国内该类药物的临床应用经验少。
（4）替加环素（tigecycline）：
为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。
（5） 四环素类抗菌药物：
美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。
（6） 氨基糖苷类抗生素：
这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g 每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。
对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达64.1％～68.3％，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。
鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染。
鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染。
我们曾经也遇到过这样的几个病例，同样颅内鲍曼感染，合并脑积水，采用了脑室内、腰大池置管颅内敏感抗生素灌洗，症状初步控制后再行脑室内埋Ommaya囊每日经囊内给药，大多控制尚可，但有两例感染未能控制最后死亡。
整体来讲，如你讲的病情已经比较重了，最后预后如何尚不可知，以最积极的态度去处理，愿早日康复。
车祸伤加上颅内感染情况，对病人是很大的打击，而且抗感染药物进入颅内的有效浓度很低，所以治疗起来很困难，积极行抗感染及支持治疗，行脑脊液培养明确敏感药物，必要时调整抗生素。
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