急性盆腔炎？ 急性盆腔炎？？
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（1）诱发因素
①宫腔内手术操作后感染。如刮宫术、输卵管通液术、人工流产、放置宫内节育器等，由于手术消毒不严格或术前适应证选择不当，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作并扩散。
②感染性疾病。主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎密切相关。
③不洁性生活。盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其是过早性生活、有多个性伴侣、性生活过频、性伴侣有性传播疾病者。原因：
可能与频繁的性活动、性活跃期妇女高水平的雌激素引起宫颈柱状上皮生理性移位、宫颈黏液的机械防御功能较差有关。
④经期卫生不良。使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入人群，不注意卫生保健者，盆腔炎的发生率高。
⑤邻近器官炎症直接蔓延。以大肠埃希菌致病菌为主。如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。
（2）病理及发病机制
①急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。多见于流产、分娩后。
②急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。急性输卵管炎主要由化脓菌引起，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造成与周围组织粘连。急性输卵管炎因传播途径不同而有不同的病变特点。
炎症沿生殖道黏膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎、输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。致病菌除了直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，最后输卵管运输功能减退、丧失。另外，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致输卵管黏膜结构及功能严重破坏，并引起盆腔广泛粘连。
病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，病变以输卵管间质炎为主，而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻，管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。
卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。
炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可为一侧或两侧病变，约半数是在可识别的急性盆腔炎初次发病后形成，另一部分是在慢性盆腔炎屡次急性发作或重复感染而形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。
③急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。
脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
④急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。宫旁结缔组织开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
⑤败血症及脓毒血症。当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。
（3）临床表现
①症状。常见下腹痛、发热、阴道分泌物增多，可呈脓性。下腹痛多为持续性、活动或性交后加重。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则出现消化系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，如子宫前方的包块可出现膀胱刺激症状；子宫后方的包块可有直肠刺激症状；腹膜外的包块可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有Fitz-Hugh-Curtis 综合征。腹痛突然加剧、寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀或有中毒性休克表现，应考虑脓肿破裂。
根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎，起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热，主要表现为轻微下腹痛并久治不愈，阴道不规则出血。
②体征。急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，严重者可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。
盆腔检查：阴道可有充血，有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿、剧痛，若见脓性分泌物从宫口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症；穹窿触痛明显，须注意是否饱满，盆腔脓肿形成则后穹窿饱满，若位置较低可扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感；宫体稍大，有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动，宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
③诊断及鉴别诊断。根据病史、症状和体征可做出初步诊断。
由于急性盆腔炎的临床表现变异较大，临床诊断准确性不高，尚需做必要的辅助检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查。盆腔炎的诊断标准见下表。基本标准为诊断盆腔炎所必需；附加标准可增加诊断的特异性，值得注意的是，多数急性盆腔炎患者有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞；特异标准基本可诊断盆腔炎。腹腔镜诊断盆腔炎标准：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。
诊断急性盆腔炎后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测，虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但临床较实用，对明确病原体有帮助。涂片可做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌即可确诊，淋病奈瑟菌培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。
急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
（4）预防
①做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。
②严格掌握产科、妇科手术指征；术时注意无菌操作，包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫等常用手术；术后预防感染。
③治疗急性盆腔炎时，应及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。
④注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性生活。
（5）治疗
急性盆腔炎主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗，大多数急性盆腔炎可以治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75% 的脓肿能得到控制。
①支持疗法。卧床休息，应选择半卧位，目的是使脓液积聚于直肠子宫陷凹避免炎症向上腹部扩散。进食高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时输少量新鲜血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
②药物治疗。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据病史、临床特点初步判断病原体的类型，按医生的经验选择抗生素。
由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，且又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下。
青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案： 若患者为内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素可考虑选用此方案。
克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。
第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及甲硝唑或替硝唑联合方案：头孢菌素多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。
喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有抗菌作用，与许多抗菌药之间无交叉耐药性。
抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，一般10 ～ 14 日，以免病情反复发作转成慢性。初始治疗时静脉给药，病情好转后可改为口服。在病原体检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。
③手术治疗。主要用于经抗生素治疗控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿患者。手术指征如下。
有盆腔脓肿形成时：经药物治疗48 ～ 72 小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
疑输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2 ～ 3 周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作或迁延形成慢性盆腔炎。
脓肿破裂：体检有盆腔包块，突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查。
手术可根据患者情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用切除病灶手术为主；年龄大于40 岁、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。若盆腔脓肿位置低、贴近阴道后穹窿时，可经阴道切开排脓，同时放置引流管。
④中药治疗。主要为活血化瘀、清热解毒药物，例如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫雪丹等。
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