求救下肢静脉曲张手术同意书及病历模板

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手术同意书 科室 外科 病房 1 床号 1 门诊号 无 住院号 {住院号} 姓名 {姓名} 性别 {性别} 年龄 {年龄} 岁 住址{住址} 术前诊断 左侧大隐静脉曲张 拟行手术名称 大隐静脉高位结扎加抽除术 术中术后可能发生的常见并发症或意外： 1.麻醉意外，心血管意外； 2.损伤股动静脉，术中大出血； 3.曲张静脉残留，术后复发； 4.皮下淤癍，血肿； 5.手术区皮肤感觉障碍或麻木感； 6.伤口感染，淋巴瘘，延期愈合； 7.下肢深静脉血栓形成； 8.其他意外情况危及生命。 虽采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家庭慎重 考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予以签字。 家属签字或本人签字： 负责同志签字： 主任或主治医师签字： 主管医师签字： 10 年 1 月 1 日

1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡．2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡．3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发．4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）．5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）．6、术后肢体肿胀．7、术后症状不缓解或病情加重．8、切口积液、感染导致愈合延迟．9、下肢皮肤感觉功能障碍．10、远期复发．11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈．

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