求外科电子入院记录 先写入院记录还是病程记录
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入院记录姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 民族:婚姻: 住址:入院时间:20年月日 记录日期:20年月日病史陈述者:患者本人主诉:咳嗽、痰血X月,加重X天 现病史:患者自述X月前无明显诱因出现咳嗽,咳中量白色粘痰,偶有痰血。无声音嘶哑,无盗汗,无畏寒发热,无头晕头痛,无胸闷气促,无胸痛心悸,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,当时未予重视。X天前上述症状加重,20年月日至XX医院就诊,予以抗炎等对症治疗X天(药名不详),症状无明显减轻,行CT检查示:“左上肺病变性质待查:肺癌?结核瘤?”。现患者为求进一步诊治,来我院就诊,住入我科。起病以来患者精神、睡眠、食欲可,大小便基本正常,近期体重无明显减轻。既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”等传染病接触史,无外伤手术输血史,亦无药物过敏史,预防接触史不详。个人史:生于原籍,未长居外地,无“血吸虫”疫水、毒物接触史,吸烟XX年,XX支/天,已戒烟XX天,饮酒XX年,X两白酒/天,已戒酒XX天,生活起居尚规律,居住环境可。月经史: 13 20年月日(初潮年龄XX岁,月经天数X-X天,周期XX-XX天,末次月经时间年月日),经量中等,无痛经及血凝块,白带无异味。婚育史:XX岁结婚,育X子X女,家人均体健。家族史:家族中无类似本病病史及其遗传病病史可查。体查:T:37.1℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg,Wt:50Kg。发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。头颅五官形态正常,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无异常分泌物,唇不发绀,咽不充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管基本居中,甲状腺未及肿大。胸部体查见专科情况。腹平软,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下扪及,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音3次/分,音调不高亢,肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢形态基本正常,活动自如,双下肢不肿,膝跳反射存在,克、布、巴氏征未引出。专科情况:胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,两侧语颤基本正常,叩击呈清音,双肺呼吸音清,无啰音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界不大,心率80次/分,律齐,无杂音。双锁骨上、双颈部未及肿大淋巴结。无杵状指(趾)。
门诊资料:入院诊断:签名:
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