护理记录基本原则是什么 护理记录基本原则
\u62a4\u7406\u8bb0\u5f55\u57fa\u672c\u539f\u5219\u662f\u4ec0\u4e48\u62a4\u7406\u8bb0\u5f55\u662f\u5177\u6709\u5408\u6cd5\u7684\u6267\u4e1a\u62a4\u58eb\u8d44\u683c\u7684\u62a4\u7406\u4eba\u5458\u6839\u636e\u533b\u5631\u548c\u75c5\u60c5\uff0c\u5bf9\u60a3\u8005\u4f4f\u9662\u671f\u95f4\u62a4\u7406\u8fc7\u7a0b\u8fdb\u884c\u7684\u5ba2\u89c2\u8bb0\u5f55\uff1a
1\u3001\u9010\u6761\u7406\u89e3\u533b\u5631\u610f\u4e49\u548c\u8981\u6c42\uff0c\u5e76\u4e0e\u5404\u6761\u533b\u5631\u5bf9\u5e94\uff0c\u56de\u7b54\u6267\u884c\u60c5\u51b5\u548c\u7ed3\u679c\uff0c\u4e0d\u6070\u5f53\u3001\u4e0d\u660e\u767d\u3001\u4e0d\u6e05\u695a\u7684\u533b\u5631\u8981\u53ca\u65f6\u8be2\u95ee\uff0c\u907f\u514d\u627f\u62c5\u9519\u8bef\u7684\u76f4\u63a5\u8d23\u4efb\u3002
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3\u3001\u6839\u636e\u75c5\u60c5\u3001\u533b\u5631\u548c\u62a4\u7406\u5e38\u89c4\uff0c\u91c7\u7528\u201c\u95ee\u9898\u2014\u2014\u5904\u7406\u2014\u2014\u6548\u679c\u201d\u4e09\u6bb5\u5f0f\u7684\u65b9\u6cd5\u8bb0\u5f55\uff1b\u9488\u5bf9\u95ee\u9898\uff0c\u4fdd\u6301\u52a8\u6001\u8fde\u7eed\uff0c\u4e0d\u5f97\u4e2d\u65ad\u3002
\u8bb0\u5f55\u5185\u5bb9\u63cf\u8ff0\u8981\u5ba2\u89c2\u3001\u5177\u4f53\u3001\u771f\u5b9e\u3001\u53ca\u65f6\uff0c\u4e0d\u968f\u4fbf\u5199\u4e3b\u89c2\u63a8\u65ad\u6027\u8bed\u8a00\u3001\u5b9a\u8bba\u6027\u7684\u8bed\u8a00\u548c\u7b3c\u7edf\u8bed\u8a00\uff0c\u4e0d\u7528\u62a4\u7406\u8bca\u65ad\u53ca\u5206\u6790\u76f8\u5173\u56e0\u7d20\u3002\u4f7f\u7528\u533b\u5b66\u672f\u8bed\u3002
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6\u3001\u201c\u516b\u91cd\u89c6\u201d\uff1a\u91cd\u89c6\u4e13\u4e1a\u77e5\u8bc6\u548c\u80fd\u529b\u7684\u63d0\u9ad8\uff08\u533b\u5b66\u77e5\u8bc6\u3001
\u62a4\u7406\u5e38\u89c4\u3001\u64cd\u4f5c\u89c4\u8303\u7b49\uff09\uff1b\u91cd\u89c6\u75c5\u4eba\u4e3b\u8bc9\u3001\u8981\u6c42\u3001\u75c5\u60c5\u53d8\u5316\u53ca\u53d1\u751f\u65f6\u95f4\uff1b\u91cd\u89c6\u533b\u5631\u7684\u5c0a\u4e25\uff0c\u4e25\u683c\u8bb0\u5f55\u533b\u5631\u65f6\u95f4\u3001\u5185\u5bb9\u3001\u6267\u884c\u65f6\u95f4\u3001\u6548\u679c\uff1b\u91cd\u89c6\u4e8b\u4ef6\u6c47\u62a5\u65f6\u95f4\u3001\u5bf9\u8c61\u3001\u4e8b\u4ef6\u548c\u7ed3\u679c\u7684\u53ca\u65f6\u59a5\u5f53\u8bb0\u5f55\uff08\u5fc5\u8981\u65f6\u5728\u8bb0\u4e8b\u672c\u4e0a\u8bb0\u5f55\uff09\uff1b\u91cd\u89c6\u53ef\u80fd\u7684\u5371\u9669\u3001\u7ea0\u7eb7\u53ca\u4e8b\u4ef6\uff0c\u8fdb\u884c\u53ca\u65f6\u3001\u59a5\u5f53\u8bb0\u5f55\uff08\u5fc5\u8981\u65f6\u53e6\u5907\u8bb0\u4e8b\u672c\uff09\uff1b\u91cd\u89c6\u5c0a\u91cd\u75c5\u4eba\u201c\u77e5\u60c5\u540c\u610f\u6743\u201d\uff0c\u5904\u7406\u524d\u3001\u4e2d\u3001\u540e\u89e3\u91ca\u5230\u4f4d\uff0c\u5e76\u8bb0\u5f55\uff1b\u91cd\u89c6\u7b7e\u5b57\u7684\u4e25\u8083\u6027\uff1b\u91cd\u89c6\u5404\u5904\u8bb0\u5f55\u548c\u533b\u7597\u75c5\u5386\u5728\u65f6\u95f4\u548c\u5185\u5bb9\u4e0a\u7684\u4e00\u81f4\u6027\u3002
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护理记录基本原则是：
1、符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、医学教.育网搜集整理连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10、明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11、健全临床护理文书书写和管理制度。
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
扩展资料：
医疗文件的意义
1、诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
2、医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
3、医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
参考资料来源：百度百科-护理文书
护理记录基本原则是：
1、符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、医学教.育网搜集整理连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10、明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11、健全临床护理文书书写和管理制度。
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
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扩展资料：
医疗文件的意义
1、诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
2、医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
3、医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
参考资料来源：/baike.baidu.com/item/%E6%8A%A4%E7%90%86%E6%96%87%E4%B9%A6/6265324?fr=aladdin"target="_blank"title="百度百科-护理文书">百度百科-护理文书
护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
上篇 基础护理病历书写模板
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