脊髓损伤作业治疗有几个阶段？ 脊髓损伤的治疗主要包括哪些？
\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\u4f5c\u4e1a\u6cbb\u7597\u65f6\u6709\u54ea\u4e9b\u6ce8\u610f\u4e8b\u9879\uff1f\u7531\u4e8e\u9888\u9ad3\u635f\u4f24\u60a3\u8005\u5176\u529f\u80fd\u635f\u4f24\u6d89\u53ca\u7684\u8303\u56f4\u8f83\u5e7f\uff0c\u6545\u5728\u5f00\u5c55\u4f5c\u4e1a\u6cbb\u7597\u65f6\u4ee5\u4e0b\u51e0\u4e2a\u65b9\u9762\u8981\u5c24\u4e3a\u6ce8\u610f\uff0c\u4e3b\u8981\u5305\u62ec\u4ee5\u4e0b\u5185\u5bb9:
1.\u75bc\u75db\u51fa\u6c57\u70e6\u8e81\u9762\u8272\u82cd\u767d\u5931\u795e\u7b49\u75c7\u72b6\uff0c\u662f\u8fc7\u5ea6\u52b3\u7d2f\u7684\u8868\u73b0\u6240\u4ee5\u5728\u8bad\u7ec3\u8fc7\u7a0b\u4e2d\u8981\u6ce8\u610f\u60a3\u8005\u7684\u75b2\u52b3\u7a0b\u5ea6\uff0c\u907f\u514d\u8fc7\u5ea6\u75b2\u52b3
2.\u8981\u907f\u514d\u762b\u75ea\u90e8\u4f4d\u53d7\u538b\u53ca\u6469\u64e6\uff0c\u9884\u9632\u538b\u75ae\u53d1\u751f
3.\u4e0d\u9002\u5f53\u7684\u4f53\u4f4d\u96be\u4ee5\u505a\u52a8\u4f5c\uff0c\u4e14\u5bb9\u6613\u4ea7\u751f\u75b2\u52b3\uff0c\u6545\u5728\u4f5c\u4e1a\u6d3b\u52a8\u65f6\u5e94\u4fdd\u6301\u6b63\u5e38\u8212\u9002\u7684\u4f53\u4f4d
4.\u6709\u5bfc\u5c3f\u7ba1\u7684\u60a3\u8005\u5e94\u907f\u514d\u4f5c\u4e1a\u6d3b\u52a8\u65f6\u5f71\u54cd\u6216\u963b\u585e\u5bfc\u5c3f\u7ba1
5.\u6709\u547c\u5438\u529f\u80fd\u969c\u788d\u7684\u60a3\u8005\u4e3a\u9632\u6b62\u53d1\u751f\u547c\u5438\u7cfb\u7edf\u5e76\u53d1\u75c7\uff0c\u8981\u907f\u514d\u548c\u6709\u547c\u5438\u9053\u611f\u67d3\u7684\u60a3\u8005\u63a5\u89e6\uff0c\u540c\u65f6\u907f\u5f00\u523a\u6fc0\u6027\u6c14\u4f53\u548c\u5c18\u57c3\u88687-4-9\u4e3a\u65e5\u672c\u5b66\u8005\u7c73\u4ed3\u63d0\u51fa\u7684\u9888\u9ad3\u635f\u4f24\u4e0d\u540c\u65f6\u671f\u7684\u4f5c\u4e1a\u6cbb\u7597\u65b9\u6848
\u88687-4-9\u9888\u9ad3\u635f\u4f24\u7684\u4f5c\u4e1a\u6cbb\u7597\u65b9\u6848
\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\u6cbb\u7597\u65b9\u6cd5
1\u3001\u7269\u7406\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u4e3b\u8981\u662f\u6539\u5584\u5168\u8eab\u5404\u4e2a\u5173\u8282\u6d3b\u52a8\u5ea6\u548c\u6b8b\u5b58\u808c\u529b\u589e\u5f3a\u8bad\u7ec3\uff0c\u4ee5\u53ca\u5e73\u8861\u534f\u8c03\u52a8\u4f5c\u548c\u4f53\u4f4d\u4ea4\u6362\u53ca\u8f6c\u79fb\u52a8\u4f5c(\u4f8b\u5982\uff1a\u5367\u4f4d\u5230\u5750\u4f4d\u3001\u7ffb\u8eab\u3001\u4ece\u5e8a\u5230\u8f6e\u6905\u3001\u4ece\u8f6e\u6905\u5230\u5395\u6240\u9a6c\u6876\u7b49\u79fb\u52a8\u52a8\u4f5c)\u3002
2\u3001\u624b\u672f\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u4e5f\u662f\u6bd4\u8f83\u5e38\u89c1\u7684\uff0c\u5f53\u60a3\u8005\u51fa\u73b0\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\u9700\u8981\u624b\u672f\u6cbb\u7597\u65f6\uff0c\u5e94\u8be5\u6839\u636e\u60a3\u8005\u7684\u60c5\u51b5\u9009\u62e9\u5408\u9002\u7684\u624b\u672f\u6cbb\u7597\u65b9\u6cd5\uff0c\u5bf9\u4e8e\u80f8\u8170\u690e\u4e0d\u7a33\u5b9a\u6027\u9aa8\u6298\uff0c\u690e\u4f53\u540e\u4e0a\u89d2\u538b\u8feb\u810a\u9ad3\u6216\u9aa8\u6298\u8131\u4f4d\u800c\u4f34\u6709\u810a\u9ad3\u5e38\u53d7\u538b\u75c7\u72b6\u8005\uff0c\u4ece\u540e\u8def\u51cf\u538b\u6709\u65f6\u4e0d\u4f46\u4e0d\u80fd\u89e3\u51b3\u95ee\u9898\uff0c\u5145\u5206\u5207\u9664\u810a\u9ad3\u524d\u65b9\u7684\u538b\u8feb\u7269\uff0c\u8fbe\u5230\u5f7b\u5e95\u51cf\u538b\u7684\u76ee\u7684\u3002\u4e3a\u4e86\u52a0\u5f3a\u65e5\u540e\u7684\u7a33\u5b9a\u6027\uff0c\u9700\u51cf\u538b\u624b\u672f\u505a\u690e\u4f53\u95ee\u690d\u9aa8\uff0c\u5bf9\u4fa7\u690e\u677f\u9aa8\u6216\u8f85\u4ee5\u54c8\u6c0f\u68d2\u5185\u56fa\u5b9a\u672f\u52a0\u690d\u9aa8\u672f\u3002
3\u3001\u4e2d\u533b\u5eb7\u590d\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u5229\u7528\u7956\u56fd\u4f20\u7edf\u533b\u5b66\uff0c\u8fdb\u884c\u9488\u7078\u3002\u810a\u9ad3\u51fa\u73b0\u4e86\u635f\u4f24\u600e\u4e48\u6cbb\u7597\u597d?\u6309\u6469\u3001\u7535\u9488\u3001\u4e2d\u836f\u79bb\u5b50\u5bfc\u4eba\u7b49\u624b\u6bb5\uff0c\u4fc3\u8fdb\u5eb7\u590d\uff0c\u53e6\u5916\u9488\u5bf9\u5408\u5e76\u75c7\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u4ea6\u53ef\u5e7f\u6cdb\u4f7f\u7528\u4e2d\u836f\u5185\u670d\u3001\u5916\u7528\u3002
4\u3001\u4f5c\u4e1a\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u4e3b\u8981\u662f\u65e5\u5e38\u751f\u6d3b\u52a8\u4f5c(\u5982\u8863\u3001\u98df\u3001\u4f4f\u3001\u884c\u7684\u57fa\u672c\u6280\u5de7)\uff0c\u804c\u4e1a\u6027\u52b3\u52a8\u52a8\u4f5c\uff0c\u5de5\u827a\u52b3\u52a8\u52a8\u4f5c(\u5982\u7f16\u7ec7\u7b49)\uff0c\u4f7f\u60a3\u8005\u51fa\u9662\u540e\u80fd\u9002\u5e94\u4e2a\u4eba\u751f\u6d3b\u3001\u5bb6\u5ead\u751f\u6d3b\u3001\u793e\u4f1a\u751f\u6d3b\u548c\u52b3\u52a8\u7684\u9700\u8981\u3002\u53e6\u5916\uff0c\u4f5c\u4e1a\u90e8\u95e8\u8fd8\u7ed9\u60a3\u8005\u63d0\u4f9b\u7b80\u5355\u7684\u8f85\u52a9\u5de5\u5177\uff0c\u4ee5\u5229\u5bb6\u5ead\u751f\u6d3b\u52a8\u4f5c\u7684\u987a\u5229\u5b8c\u6210\u3002
5\u3001\u5fc3\u7406\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u9488\u5bf9\u5fc3\u7406\u4e0d\u540c\u9636\u6bb5(\u5982\u5426\u8ba4\u3001\u6124\u6012\u3001\u6291\u90c1\u3001\u53cd\u5bf9\u72ec\u7acb\u6c42\u9002\u5e94\u7b49\u5404\u4e2a\u9636\u6bb5)\u7684\u6539\u53d8\u5236\u5b9a\u51fa\u5fc3\u7406\u6cbb\u7597\u7684\u8ba1\u5212\uff0c\u53ef\u4ee5\u8fdb\u884c\u4e2a\u522b\u548c\u96c6\u4f53\u3001\u5bb6\u5ead\u3001\u884c\u4e3a\u7b49\u591a\u79cd\u65b9\u6cd5\u3002
6\u3001\u4e34\u5e8a\u5eb7\u590d\u6cbb\u7597\u810a\u9ad3\u635f\u4f24\uff0c\u7528\u7279\u6b8a\u62a4\u7406\u548c\u836f\u7269\u5982\u7ef4\u751f\u7d20A\u3001C/E\u3001\u56fa\u9f7f\u5f3a\u9aa8\u80f6\u56ca\u3001\u9499\u7247\u7b49\u624b\u6bb5\uff0c\u9884\u9632\u5404\u79cd\u5408\u5e76\u75c7\u53d1\u751f\uff0c\u4ea6\u53ef\u8fdb\u884c\u4e00\u4e9b\u6cbb\u7597\u6027\u4e34\u5e8a\u5904\u7406\uff0c\u51cf\u8f7b\u75c7\u72b6\uff0c\u4fc3\u8fdb\u529f\u80fd\u6062\u590d
脊髓损伤的作业治疗大致分为4个阶段:第一阶段(急性期)是受伤0~4周，以医疗管理为主的卧床阶段，此阶段以床边训练为主；第二阶段(训练前期)是受伤5~12周，本阶段以提高静态坐位保持的耐久性，恢复功能为主；第三阶段(训练中期)是受伤13~19周，本阶段以提高坐位平衡的耐久性恢复功能获得各种能力为主；第四阶段(训练后期)是受伤20周以后，该阶段训练患者应用所掌握的能力，学习如何适应家庭适应社会，过有意义的生活，本阶段以回归家庭回归社会的基础训练为主以颈髓损伤为例，作业疗法从急性期到回归社会的训练过程如下(见表7-4-6)
表7-4-6急性期到回归社会的OT训练经过
1.第一阶段(急性期)———保持良好肢位和心理性的支持阶段此阶段的患者处于受伤后的急性期，由于受伤的脊椎尚处于不稳定阶段，所以一般都禁止做损伤部位的关节运动受伤部位负重或抗阻运动例如:颈椎受损时，严禁做颈部的屈曲伸展旋转等动作在此期间，作业治疗以关节挛缩浮肿变形等继发症状的预防及调整全身状况为主进行治疗另外，此阶段的另一个主要目的是心理支持，帮助患者调整心理状态，以便尽快适应目前的生活
(1)良姿位保持:在急性期，由于长时间保持同一体位，容易发生变形短缩或者痉挛；四肢瘫痪由于肌力分布不平衡，容易产生变形，所以需要保持正确的良好肢位，良好肢位同时也能够有效预防褥疮的发生良肢位的主要目的是:①骨折部位进行正骨；②预防变形短缩；③预防褥疮发生；④抑制痉挛
患者在急性期，颈椎多需要固定为了保持上肢的良肢位，可以利用自制的矫形器或者自助具进行以消遣为目的进行的作业活动(写字绘画进食动作的练习等)
在急性期，就要判断是否需要夹板四肢瘫痪的患者由于肩胛骨上抬肘关节屈曲，容易导致潜在的疼痛和ROM受限上肢间歇性置于外展80°外旋肩向下肘关节完全伸展的位置，有助于解决这个问题前臂应置于旋前位，避免出现旋后挛缩而下肢由于常出现髋关节屈曲内收挛缩膝关节屈曲挛缩和足下垂等问题，也应注意良肢位的摆放作业治疗师在必要时应选择适当的夹板类型，并进行适当的组合，使夹板更适合患者的功能需求
(2)卧床期间的体位更换:脊髓损伤患者的皮肤感觉丧失，长期卧床容易造成骨隆突部位皮肤长时间受压，最终导致神经营养性改变使皮肤出现坏死，即临床上所谓的压疮，这是脊髓损伤患者最常见的并发症之一最常发生的部位为骶部跟结节后方坐骨结节区等预防的办法为每2小时翻身一次，翻身时应注意检查皮肤有无发红破损等现象
保持皮肤干燥，可对局部皮肤进行按摩，促进血液循环，可使用气垫床红外线灯烘烤等方法，防止压疮形成
(3)进行被动的ROM训练，维持扩大关节活动度:受伤后，脊髓处于休克状态，受伤部位的1~2个髓节或者在受损的下位有出血浮肿，反射活动低下，从而出现迟缓性麻痹所以在关节活动度训练时尤其要注意避免引起关节损伤
脊髓从休克状态开始恢复，脊髓反射通路和反射弧存在的肌肉，容易出现痉挛痉挛是由于上位中枢的抑制机制消失，脊髓反射弧从中枢的抑制中被释放出来而产生的痉挛肌肉即使受到很小的刺激，也会引起伸张反射所谓的痉挛，是指以速度依赖性的张力牵张反射(肌张力)增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍，被认为是上运动神经元综合征(uppermotorneuronsyndrome)的一部分
被动ROM训练是指针对禁忌活动部位以外的各个关节进行各个方向的被动运动
由于骨折导致的脊髓损伤患者，在骨折固定期内，应慎重进行被动ROM训练被动ROM训练应先从远端逐步开始，然后逐渐转向近端损伤部位，活动量也应从小到大，循序渐进
为避免关节挛缩，全身各关节的被动活动，1~2次/天，每一关节在各轴向运动不少于3次进行被动运动时要注意动作轻柔缓慢有节奏，活动范围应达到但不超过最大生理范围，以免拉伤肌肉或韧带高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用矫形器肩胛骨和肩带肌的被动运动和训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视
其中需要特别注意的是，对于尚存在腕关节伸展能力的患者，必须注意确保手指的正常活动范围因为，在利用腱效应获得抓握功能的时候，基本条件之一是手指的屈曲活动不受限另外需要注意的是，保持腕关节伸展状态下的手指屈曲和腕关节屈曲状态下的手指伸展同等重要
(4)急性期功能维持训练:
1)急性期腕关节和手指的管理:颈髓损伤患者从向医院搬运时就需要开始进行腕关节和手指的管理麻痹的手放在桌上呈如图7-4-2所示的状态
图7-4-2手部肌肉表现左:手掌右:手背
手掌向上时，腕关节呈现中立位，掌指关节(MPJ)呈现伸展位，近端指间关节(PIPJ)和远端指间关节(DIPJ)呈现屈曲另外，拇指由于重力的作用拉向床的方向，和手掌在同一平面，失去了拳的形状手掌朝下放置，手掌失去了抓握而呈现平坦，拇指也在手掌的旁边指浅屈肌指深屈肌拉曳手指屈曲，使PIPJ和DIPJ出现屈曲，从指尖到MPJ呈现过伸展状态，拇指和手掌的距离渐渐变大了这种肢位持续进行，常常发生关节挛缩也就是说，关节的活动范围受限，MPJ出现过伸展，导致屈曲受限PIPJDIPJ出现屈曲挛缩，导致不能伸展手指屈曲不论拉长指浅屈肌还是指深屈肌，肌肉均丧失弹性
2)腕关节的腱效应作用:正常情况下，腕关节背伸时，手指自然屈曲，腕关节掌屈时，手指自然伸展，这个作用叫作腕关节的腱效应(如图7-4-3所示)
图7-4-3腕关节的腱效应
腕关节从掌屈过渡到背伸时，指浅屈肌和指深屈肌的距离变长，在此状态下牵拉指尖的肌肉，以及重力的作用，手指下垂，MPJPIPJDIPJ共同屈曲，完成抓握物品的动作
拇指也是根据同样的原理，腕关节一屈曲，拇指向食指靠近，完成侧腹捏的动作C6颈髓损伤患者腕关节具备背屈功能，虽然手指不能活动，但是利用腱效应能够抓握瓶子卡片等总之从早期开始，就要注意进行手的管理，尽量保持关节不出现挛缩，肌腱保持适度长度适当的紧张度，腕关节维持背屈功能等，这些对保持手指的实用性十分重要
3)良肢位固定:在患病初期，利用绷带或支具，使腕关节处于稍稍背屈MPJ和IPJ屈曲的位置，手掌放一毛巾卷，避免手指屈肌肌腱和MPJ产生不必要的伸展(如图7-4-47-4-5所示)手指ROM训练时也要引起注意
图7-4-45
(5)预防手部浮肿:在急性期，因肩关节产生疼痛性的挛缩，手部会出现浮肿，并产生挛缩，在掌指关节和指间关节易引起屈曲受限，从而影响手的抓握功能，所以必须从早期开始积极预防预防的方法之一是卧床时利用枕头或悬吊装置将上肢托起，使上肢位置高于肩部
(6)肌力维持强化训练:受伤后经过1~2周，从被动运动开始进行关节活动训练，经过主动辅助运动逐渐过渡到抗阻运动训练患者的肌力水平，在很大程度上影响功能恢复的程度，所以必须从初期在不对损伤部位造成不良影响的前提下，在允许的范围内进行训练对于任何一个有恢复可能的患者，都要进行肌肉功能的再训练，特别应注重强化上肢的肌力，为将来移动身体使用轮椅或者使用拐杖步行做准备出现自主运动的患者，可进行徒手辅助自主运动和自主运动在确保脊椎稳定的前提下，要尽早利用铁哑铃弹簧拉力器等进行抗阻自主运动；也可在仰卧位利用肌肉的等长收缩进行编织捏黏土叠纸玩具等动作在恢复和训练的各个阶段，需要反复进行肌力检查，密切注意和掌握肌力变化情况，随时检测训练效果，必要时调整训练方法
(7)支具自助具的制作:在急性期，为保持良肢位可使用长对指支具患者卧床期间，应根据需要制作一些为患者提供方便的辅助用具，并对环境进行必要的调整例如:
呼唤铃的操作方法，需根据患者的功能水平进行改制，设法将其尽可能接近患者，并将开关设计为按动呼吸等控制方式以便患者操作；另外，最好将电视收音机阅读台及阅读灯等的开关也设计成患者能够自行控制的形式
(8)心理支持:受伤之后，大部分患者都会经历休克→期望恢复→失望苦恼和混乱→逐步接受现实并进行康复训练→适应生活环境等几个过程，而且在其中的几个过程容易出现反复与通常认为的观点相反，损伤平面并不是最重要的因素，截瘫和四肢瘫痪患者都将经过同样的心理过程初期，治疗者要特别注意观察和了解患者情绪的变化情况，接触患者之前，应首先与主管医生联系或者通过阅读病历，了解患者的一般状况，掌握患者对自身预后情况的理解程度，允许并鼓励患者表达沮丧愤怒恐惧和其他情感，使其压抑的心情得以宣泄此期患者功能丧失感强，悲观情绪明显，所以在这个时期可尝试着让患者理解功能恢复的进展，同时选择患者能完成的作业活动使其获得成就感总之这个时期对患者进行心理性支持，具有重要的治疗意义除损伤部位的疼痛以外，突然出现的下肢或四肢的瘫痪，严重丧失生活自理能力，使患者产生剧烈的心理波动，大部分患者会产生心理障碍或出现绝望轻生的念头，缺乏或丧失治疗信心，对生活失去信心和勇气因此，要耐心细致地观察患者的言语情绪行为并做好心理护理，尊重患者，细心呵护其自尊心，努力培养患者的自信心，使患者认识到使用合理的医疗技术和措施，可使自己的病情缓解和功能改善
2.第二阶段(训练前期)———提高静态坐位保持的耐久性，恢复功能阶段这一时期的患者能够坐在轮椅上，开始承受自上而下的力为此，这个时期最重要的是减轻坐位压力，以达到预防坐骨股骨粗隆和骶骨骨性突起部位压疮的目的，并在此基础上安全地开展适当的各种功能和日常生活能力的训练
(1)从卧床到坐位的适应性训练:患者最初从长期卧床状态逐步过渡到半卧位或坐位，倾斜的高度应逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进下肢可使用弹力绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液瘀滞从卧位到坐位需要1~3周的适应时间，适应时间长短与损伤平面有关坐起时，通常会引起体位性低血压，一般表现是面色苍白出冷汗眩晕等脊髓损伤患者良好的坐位姿势保持能力是移动和移乘的基础，因此能够安全稳定地保持坐位对患者非常重要可利用脊柱椎间关节的骨性锁定及韧带限制它的活动性(制动机制)，利用非麻痹肢体(双上肢头颈部肩胛带)的位置，控制重心的移动以保持坐位四肢麻痹及截瘫患者长坐位平衡的特征如下(表7-4-7和7-4-8):
表7-4-7.8
坐位平衡的稳定性需要依靠非麻痹肢体的调节能力，脊柱的向后弯曲的姿势对维持坐位平衡非常重要为此，有必要保持脊柱和下肢的柔韧性坐位保持训练包括以下几项内容:首先进行利用双上肢支撑的保持坐位训练，然后进行双上肢支撑于膝上的保持坐位训练具体训练内容举例如下:反复做双上肢肘关节伸展向前方上举保持约5秒钟的动作练习；患者保持坐位时，治疗者轻轻推动患者躯干，诱发伸张反射出现，嘱患者保持坐位平衡通过反复进行类似上述动作的训练，使患者的坐位平衡能力逐步提高，最终达到能够自如地安全地保持正确的坐姿
进行站立训练的初期，应避免将起立台调整到过大的角度，并随时观察和询问患者的状况，遇到情况做到能够及时调节直立的角度每次的训练时间需根据患者的适应情况逐渐增加，最初以30分钟一次为宜，每天有规律地进行1~2次这样的训练也有利于预防压疮泌尿系合并症等的发生
高位颈髓损伤的患者，最好使用可调节靠背角度的轮椅，患者坐在轮椅上出现上述症状时能够立即调整靠背角度，如果使用的是普通轮椅，应采取将轮椅向后倾斜(借助支撑物，如床)使双下肢抬高的措施，如图7-4-6所示
图7-4-6体位性低血压的处置
(2)关节活动度的维持扩大训练和肌力强化训练:关节运动情况和肌力恢复的水平，对脊髓损伤患者将来各种能力恢复的程度起决定性的作用关节运动的受限或肌力的减弱，很大程度上影响患者独立进行日常生活活动例如，肩关节运动范围的受限，影响更衣动作完成的质量；踝关节的挛缩或变形，影响鞋的正常穿着并妨碍正常的站立；肩部的内收旋转肘关节伸展等肌肉，是做上肢支撑并进行转移动作的关键，而且支撑是避免局部皮肤长时间受压预防褥疮的基本动作；腕关节的伸展指长屈肌的功能，以及手指屈曲的正常关节活动度对手的抓握能力起决定作用因此，应指导患者坚持持续的进行维持关节活动度的基本练习，如双上肢上举，伸展躯干双上肢支撑抬高臀部的动作等，还应鼓励患者做自我主动辅助运动，如利用自己的双上肢做双下肢各关节的活动度训练
另外，在这一阶段应根据患者的功能评定结果，开展有针对性的治疗在站立台上的训练阶段，可开展一些手工艺和使用上肢的游戏动作；能坐到轮椅上之后，可开始学习一些工具的使用和操作，如锯子锤子编织针等；还可以开展一些简单的在桌面上可以完成的，例如棋牌类的游戏，当下肢出现恢复，可选择包含下肢动作的作业活动，例如，踏板式治疗器脚踏式线锯或伴有大动作的立位木工作业(如锯开长板推刨子动作等)
(3)功能性训练:单纯的肌力增强或肌肉牵张都不会直接提高患者的肢体功能，而是需要通过训练，让脊髓损伤患者学会充分利用良好的关节活动度和肌肉力量，并掌握利用残存肌力的代偿和一些运动技巧，达到日常生活活动的自理及适应生活环境的目的所以，功能性训练是康复训练计划中的重要内容
功能性训练应尽早开始，而不应把它放在肌力和关节活动范围得到改善之后早期的功能训练具有巨大的心理效果，受伤初期的患者自己独立完成一些实用动作后，可以体会到通过努力就确实能够获得进步，而当患者不断掌握及学会使用更多的技巧后，其活动水平的提高也有助于提高肌力和身体的柔软性
3.第三阶段(训练中期)———以提高坐位平衡的耐久性获得各种能力为主要内容的功能恢复阶段
(1)肌力训练:肌力训练的重点是肌力2~3级的肌肉，可以采用渐进抗阻训练；肌力2级时可以采用滑板运动或主动运动；肌力1级时需要采用功能性电刺激的方式进行训练肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，恢复肌肉的实用功能脊髓损伤者为了使用轮椅拐杖或助行器，在卧位坐位时均要重视锻炼肩胛带肌力，包括上肢支撑力训练肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练对于采用低靠背轮椅者，还需要对腰背肌进行训练步行训练的基础是要对腹肌髂腰肌腰背肌股四头肌内收肌臀肌等肌肉进行训练卧位时可采用举重支撑动作，坐位时可利用倒立架支撑架等工具进行训练
(2)坐位保持训练:正确的独立坐位是进行转移轮椅和步行训练的前提条件床上坐位可分为长坐位(膝关节伸直)和端坐位(膝关节屈曲)实现长坐位的独立才能进行床上转移训练和穿裤袜和鞋的训练，独立保持长坐位的前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节屈曲活动范围超过90°坐位训练还应包括平衡训练(即躯干向前后左右侧倾斜时的平衡以及旋转活动时的平衡)这种平衡训练与中风和脑外伤患者的平衡训练相似
(3)转移训练:包括独立转移和辅助转移辅助转移是指患者在他人的辅助下进行体位转移，可有两人辅助和一人辅助等方法独立转移是指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移床上或垫上横向和纵向转移床至轮椅和轮椅至床的转移轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地面和地面到轮椅的转移等在转移时可以借助移乘板等辅助具
(4)轮椅操纵训练:①适当的姿势可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方(后倾坐姿)或相反的前倾坐姿前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾坐姿较省力和灵活，要注意防止出现骨盆倾斜和脊柱侧弯②轮椅操纵上肢力量及耐力是轮椅操纵的基本条件在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮翘起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练乘坐轮椅期间，应注意每隔30分钟，必须用上肢撑起躯干，或前倾/侧倾躯干，以减轻臀部的压力，以免坐骨结节处发生压疮
在进行功能训练时，掌握在各种姿势下的从简单到复杂的运动控制能力，是有效地进行良好的功能性活动的基本条件很多功能性活动是由一个相当复杂的动作系列组成的
因此，在试图完成一个复杂活动之前，可先把这个动作分解成几个组成部分来分别学习掌握，在患者分别掌握了各个环节的分解动作之后，再把这些环节组合起来，构成一个完整的功能性活动
以轮椅乘坐训练为例，一般情况下脊髓损伤后3~4个月，非外伤性截瘫后一个月，当患者被动坐起能保持15~30分钟的时侯，即使不能完全保持坐位平衡也可以在辅助下进行轮椅乘坐练习轮椅动作的训练大体上分为基本动作移乘和应用动作几个步骤
基本动作:轮椅坐位平衡；在轮椅上练习用双臂支撑身体；将下肢移到地面上的动作；驱动轮椅
移乘动作:包括从轮椅到床从轮椅到椅子从轮椅到地面的移乘动作
应用动作:坐在轮椅上出门进门开关门，从轮椅到卫生间坐便器的移乘，从轮椅到洗澡间的移乘，从轮椅坐位姿势起立等动作
(5)辅助器的选用:颈髓损伤造成四肢瘫痪的患者，如果能够充分利用并合理地使用各种辅助器具，是能够达到维持正常的日常生活活动有效减轻护理强度目的的，如何为患者设计和制作方便患者使用对患者有帮助的辅助具是作业疗法训练中非常重要的课题之一
4.第四阶段———回归家庭回归社会的准备阶段患者经过治疗和训练，终有一天会离开医院，回归家庭或者重返工作岗位因此，在医院治疗期间，必须针对每一个患者的功能水平恢复情况和其他特点，进行综合评定，有的放矢地进行针对性训练
(1)回归家庭:对于回归家庭的患者，为了保证他们能够尽可能多地独立完成日常生活动作，治疗师必须根据患者的功能水平动作特点等，设法对患者的生活环境加以改造，或者对患者家属提出建议，为患者提供最大的便利一般情况下，针对脊髓损伤患者的生活环境，需要做以下几方面的调整
1)洗手池的下方，需要足以容纳坐在轮椅上的双下肢的空间，便于患者的身体更加接近洗手池
2)水龙头需要进行相应的调整和更换根据患者手的功能情况，选择便于使用的水龙头的类型例如，市场上出售的有触摸式感应式，以及各种形状的开关把手
3)剪指甲以及梳头等动作，一般需要使用自助具例如，将梳子或牙刷的把手加粗加长，便于患者抓握和使用
(2)心理社会支持:康复的目的是帮助患者在身体残存残疾的状态下回归社会回归家庭，并最大限度享受高质量的生活因此，作为作业疗法治疗师，不能仅满足于教会患者一些独立生活的一些身体动作和功能训练因为这些仅仅是享受生活的基本条件，作业治疗更加关注患者精神层面的心理社会方面的适应，包括在患者自身心理心态方面的调整，提供必需的社会支持和帮助，在心里和精神方面帮助患者重塑自身形象，形成新的生活方式和对世界的重新认识，重新设计自身的未来，在社会中找到自己应有的位置
同时，应该认识到脊髓损伤后的社会适应并不仅限于患者本人，患者的家庭成员也面临着很重要的适应问题当家庭成员需要适应这些改变时，治疗师就应该为其家庭提供很好的帮助和支持家庭成员如果能够很好地接受现实积极面对现状，对患者适应残疾生活具有极大的帮助支持作用为此，为使患者能顺利地完成康复治疗并获得预期的效果，治疗师在初期制定治疗方案时，就应该将患者和其家属吸收为治疗小组中的一员，患者和家属积极参与，有利于发现问题并寻找解决问题的方法在患者学习功能性活动掌握日常生活自理的方法选择各种辅助器具确定各方面的护理问题时，都可以与患者及其家属共同协商
通过这样积极参与解决问题的过程，能有效地培养脊髓损伤患者独立解决问题的能力这种做法对患者在康复过程中及以后独立生活习惯的形成都具有非常重要的作用
(3)职业准备:如果患者出院后将重新就职，需要每天到单位上班，那么，作业治疗师必须从患者的角度出发，针对患者24小时的生活和工作进行全方位的分析，预测患者在哪些环节容易出现问题，必要时进行实地检测，力争在问题出现之前预先准备好对策
一般来说，患者重新就职时面临的问题不仅仅限于身体方面的功能，还包括精神持久力精力集中的程度时间观念心理状态与他人交往合作的能力等多方面的因素，这些问题需要整个康复小组进行全面综合的调整
以乘坐轮椅出勤为例，作业治疗师需要确认患者以下几方面的能力:
①日常生活完全自立包括更衣动作床和轮椅间的转移动作洗漱动作(女性包括适当的化妆)入厕动作洗衣做饭吃饭收拾整理房间等
②家与单位之间的移动可能有多种形式，距离较近时可以选择直接驱动轮椅出勤，但是这种情况下需要进行实地训练，比如学习如何躲避实际状况中拥挤的人流交通指示灯的运用台阶处理等问题而距离较远的需要驾驶汽车时，就必须经过驾驶培训获得有效资格目前，在我国还没有明确的残疾人驾驶汽车的法规，今后随着残疾人参与社会的逐步普及，残疾人用车的配套工程的出现和完善，残疾人驾车上路将成为事实这种情况下，作业治疗部门需要做的工作是，指导患者学习轮椅和汽车座位之间的转移动作以及如何将轮椅折叠并送入汽车内
③基本的职业能力包括与他人交流计算书写打字电脑操作等能力
④单位内公共设施的利用能力单位的公共设施指单位的茶水间厕所食堂等设施，患者必须能够运用自如治疗师应前去观察了解，注意有无台阶取餐柜台的高度厕所的坐便器的样式等，是否会成为患者的障碍，必要时需要与单位的有关部门联系，进行安装扶手改台阶为坡道等环境改造
(4)社会的再适应:为了再次适应社会，具体设计每一个生活活动，以下从中期到后期分别叙述作业疗法的援助方法
①家务劳动训练:在家务劳动中最重要的是做饭烹调活动C7以上的颈髓损伤患者因手指没有抓握能力，使用菜刀等工具工具时会困难，解决的方法是利用残存功能，选择代偿固定和抓握的自助具，比如可以在刀柄上安装U型把手菜板上安装钉子板下铺垫防滑垫等，如图7-4-7所示
图7-4-7代偿固定功能的菜板
这些辅助器具和自助具在使用前，需要反复练习，才能获得良好的实用性为了确保安全提高效率，可以考虑使用万能搅拌器切片器微波炉电磁炉洗碗机消毒器等器具，还有可以适当选择冷冻食品半成品等
C8以下的颈髓损伤患者因为残存抓握和捏的功能，如果将灶台洗菜池橱柜和冰箱等环境改造成乘坐轮椅时也便于操作的状态，患者几乎不需要使用辅助器具和自助具
洗衣机的使用方面，需要考虑操作台的高度和从洗衣桶中拿取衣物时和晾晒时的需求，需要调整洗衣机的高度，选择具有横向开关门的洗衣机和可调高度的晒衣杆
扫除时使用吸尘器，C7以上的颈髓损伤患者因不能抓握，可把手柄改造成可卡在手部的自助具，C7以下也要考虑衣柜的摆放等环境的调整要适合乘坐轮椅者
②房屋改造:确定脊髓损伤者今后主要在轮椅上生活以后，住宅等生活环境改造就显得十分重要了
作业疗法师应从早期就开始收集患者住宅的相关信息，结合训练的进展情况患者本人的打算和家属的希望，就环境改造等事宜患者及其家属进行指导
对于上肢功能障碍不明显躯干平衡良好的截瘫患者，如果住宅房屋内没有台阶并且通行幅宽足够，一般无需改造而四肢瘫的患者由于身体功能受限明显，必须精心设计谨慎进行
患者生活自立与否很大程度上取决于手否具备移乘能力为了减轻介助量，可利用室内升降机或者电动床等器具，房间的摆设设计也应考虑实用性和合理性C6-C7损伤个体差异较大，必须根据每一位患者的具体情况具体设计
一般情况下轮椅坐位高度与移乘物的高度一致，确保轮椅能与移乘物充分的接近
排便时，多使用坐药臀部如果没有感觉，在座便器上插入药物非常困难另外，排便时间长，最理想的是在侧卧位插入坐药，进行排便，如图7-4-8和7-4-9所示
图7-4-8自理用厕所样式:侧卧位型
图7-4-9自理用厕所样式:前方移动型
浴室:注意喷头的位置(手能拿到的地方)和形状(容易抓握的形状)另外，为避免有感觉障碍的患者造成烫
第一阶段(急性期)
患者是你本人吗?
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