经皮肝穿刺胆道引流术【PTCD】
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。是当前胆道外科的一项重要治疗技术，已在临床应泛应用。本法为微创治疗，但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K2-3天，必要时应用抗生素。已成为当前胆道治疗的一种常用方法。
一、临床意义：
1. PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2. 可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3. 通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
二、适应症：
1. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2. 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4. 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5. 通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
三、禁忌症：
1. 对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3. 超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
四、手术步骤：
1. 术前准备及穿刺方法及PTC。
2. 用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。
3. 根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
4. 从右侧腋中线第8-9肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
5. 引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。
五、术中注意事项：
1. 为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
2. 虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
3. 应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
4.脱管有四种情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。
六、术前护理：
1.心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。
2.术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。
3.告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。
七、术后护理：
1. 术后需卧床24小时，每2小时监测生命体征一次，观察一日。
2. 妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，每周更换引流袋2次，注意无菌防止逆行感染。
3. 观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，及时报告医生处理。
4. 按医嘱输液便用抗生素，止血药和维生素K，注意电解质平衡及营养的补充。
5. 若病人带PTCD管出院，教会病人及其家属道管如何护理及注意事项，尤其保持管道固定和引流通畅，如出现不适马上回院处置。
八、带管出院指导：
1. 带管出院病人指导病人、家属观察胆汁的量及颜色是否异常。正常胆汁呈棕黄色，感染性胆汁呈黑绿色。通常24h引流量>200ml，如无胆汁引出或引出的胆汁量过少、血性胆汁等异常时均应及时报告医护人员。
2. 避免劳累，活动适当，翻身。站立时用安全别针固定上衣下摆处。避免扭曲、打折、脱管。
3. 定期复查血生化指标，出现腹痛、寒战、高热、黄疸等，应及时就诊，尽早鉴别有无胆源性感染，行调管或换管。
4. 定期更换引流袋，对永久性引流者做好引流管的自我保护，每3～6个月更换引流管1次。
5. 如若是胆道支架植入者应避免食用高纤维食物，如笋、玉米等，以防支架管腔堵塞。
6. 定期门诊随访。
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