产科病历如何书写？ 一个准确的产科病例怎么写
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探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚;首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体;日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性;上级医师查房记录分析过浅，未及时签名;术前小结及手术记录描述欠详细;病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律;首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
绛旓細鏂规硶濡備笅锛1銆佷富璇夛細鎮ｈ呮姳鎬ㄥ拰鐥囩姸锛岃鍔涙ā绯婏紝鐪肩潧鐤插姵锛岃缁嗘弿杩版偅鑰呯殑鐪肩潧鎯呭喌锛岃繎瑙嗗害鏁帮紝瑙嗗姏涓嬮檷鐨勫彂灞曟儏鍐点佹槸鍚︿僵鎴寸溂闀滃拰闅愬舰鐪奸暅銆2銆佹鏌ョ粨鏋滐細鐪煎帇锛岃鑶滃眻鍏夊害锛岀煫姝ｈ鍔涙鏌ョ殑鐪奸儴妫鏌ョ粨鏋滐紝鏍规嵁鎮ｈ呯殑瀹為檯鎯呭喌锛屽埗瀹氭不鐤楄鍒掞紝浣╂埓鍚堥傜殑鐪奸暅鍜岄殣褰㈢溂闀滐紝瀹氭湡澶嶆煡瑙嗗姏銆
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