史上最全“脑膜炎”资料，教你正确识别脑膜炎（3）
诊断标准1.病毒性脑膜炎：本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征脑脊液淋巴细胞数轻、中度增高，除外其他疾病，脑脊液病原学检查：脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，可达(10~1000)x106/L,早期以多形核细胞为主，8~48小时后以淋巴细胞为主。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。则可诊断。
2.细菌性脑膜炎：
1）化脓性脑膜炎：根据急性起病的发热、头痛、呕吐,查体有脑膜刺激征，颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。
2）结核性脑膜炎：根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。
3.真菌性脑膜炎：诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史,慢性隐匿病程,临床表现脑膜炎的症状和体征,脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。
鉴别判断
1. 脑膜癌病：系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致,，过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤,表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤,增强CT和MRI显示大脑半球等部位的单发病，,脑脊液检查通常多为正常。
2. 细菌性脑脓肿：是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成。根据脑脊液检查、脓液细菌培养、CT检查可明确诊断。
治疗
总述
根据患者患病类型针对病因处理，病毒感染则抗病毒治疗，细菌感染则抗生素、抗结核治疗，真菌感染则抗真菌治疗，联合对症、支持治疗，并积极防治并发症。
治疗周期
一般为2-3周，结核性脑膜炎减轻控制症状后需要抗结核治疗约1年
1. 病毒性脑膜炎：本病是一种自限性疾病,主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。
对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫痫药物，脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性使用的药物有免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒药物普来可那立。
2.细菌性脑膜炎：
化脓性脑膜炎：
1） 抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。
(1)未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。
(2)确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。
肺炎球菌:对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万~2400万U，儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者,可考虑用头孢曲松,必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程,通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液,以评价治疗效果。
脑膜炎球菌：首选青霉素,耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周。
2）激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激索禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注,连用3~5天。
3）对症支持治疗颅内压高者可脱水降颅内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。
结核性脑膜炎：本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。
（1）抗结核治疗：异烟肼( INH)、利福平( RFP)、吡嗪酰胺( PZA)或乙胺丁醇(EMB)、 链霉素( SM)是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺,再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株,总疗程9个月已足够;利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型,成年患者每日剂量可加至900~1200mg,但应注意保肝治疗，防止肝损害。
（2）皮质类固醇激素用于脑水肿引起的颅内压增高,伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60mg口服,3~4周后逐渐减量,2~3周内停药。
（3）药物鞘内注射蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼50mg、地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2~3天1次,注药宜缓慢;症状消失后每周2次,体征消失后1~2周1次,直至脑脊液检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。
（4）降颅内压颅内压增高者可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充丢失的液体和电解质。
（5）对症及全身支持治疗对重症及 昏迷的患者至关重要,注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养，高热者给予物理降温、抗惊厥，并需加强护理，预防压疮等并发症。
3.真菌性脑膜炎：
1）抗真菌治疗
（1）两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量：成人首次用两性霉素B1~2mg/d,加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，6小时滴完;以后每日增加剂量2~5mg，直至1mg/(kg.d)，通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大,可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等,偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。
（2）氟康唑：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对
隐球菌脑膜炎有特效，每日200 ~400mg，每日1次口服，5~10天血药浓度可达稳态，疗程一般6~12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。
（3） 5-氟胞嘧啶 :可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效，剂量50 ~ 150mg/(kg. d)，分3~4次，一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。
2）对症及全身支持治疗：颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理,防治肺部感染及泌尿系统感染。
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