2020-10-29精进第三关：克服不理性的冲动（46）
薄世宁·医学通识50讲46丨精进第三关：克服不理性的冲动
1、流行性出血热的预判
不理性是人类固有的本质之一，医生同样如此。
3年前，我遇到一个病例。
病人是一个30岁的青年男性。高烧后出现全身器官衰竭，尤其是肾衰竭，一滴尿都没有。
所以，需要立刻给他做床旁的血液净化，净化之前要穿刺，也就是在腿上的大血管里放一根导管，这样才能把血引出来。
我给他消毒、铺巾、注射麻药。一切都很正常。
但是，这个时候出现了一个反常现象。
打麻药的时候，尽管针头很细，但是血立刻从这个小针眼里快速地涌了出来，一滴一滴地落在无菌单上，就像断了线的珠子。
这就怪了，病人的血小板数量是在正常范围内。而且损伤的只有皮肤内的小血管，为什么出血这么快呢？
根据这个点，我已经有了一个大概判断。然后，全院专家会诊。
专家们给了各种详细、中肯的建议，提出了进一步检查的意见。轮到我发言的时候，我说这个病人多半是流行性出血热。
我解释一下，流行性出血热是一种病毒感染，主要是通过鼠类传染。
现在的卫生条件越来越好，在大城市，这种病已经非常少见了。所以大家都不同意我的观点，但我还是坚持给他抽血查抗体，如果抗体增高就可以确诊。
第二天，科主任给我打电话，听得出她特别高兴，她说：“薄大夫你太神了，化验结果出来了，这个病人就是流行性出血热。”
你会不会也觉得我很神呢？
其实，真的不是我神。因为出血速度非常快的那个反常点，我以前见过。
20年前，我遇到过一个同样的病例。不同的是，那一次我误诊了。那个病人差点因为我的错误造成巨大的伤害。
2、不理性状态下的窄化效应
20年前，我还在另外一家医院当住院医生，也就是级别最低的医生。
有一天我收了一个病人。20岁，男性，高烧三天后浮肿，肌酐1000多，超过了正常值的十几倍。这说明他已经到了严重的肾功能衰竭期，我立刻给他下了病危通知。
这个男生在天津读工科，我见到他的时候，这个男生长满了胡子，但是长相英俊。他无力地躺在床上，眼睛肿得张不开。透过他微弱的眼神，我能感受到他强烈的求生欲。
我立刻诊断他是急进性肾炎。
这种病和你听过的急性肾炎不同，急性肾炎多数是儿童发病，可以自愈。但是急进性肾炎，是青年和中年发病。
别看只有一个字的差别，病理不同，结局也不同。如果治疗不及时，90%以上的急进性肾炎病人，会在6个月内死亡或依赖透析生存。我和他说到这个诊断的时候，他吓哭了。他说：“你救救我。”
注射激素后的第二天，他的肌酐从1000多下降到600，我觉得我做对了，但是事实很快就打破了我的幻想。不到一天的时间，他的肌酐值快速反弹，又升高到了1000。
我几乎绝望了，这个孩子没救了。
第三天，我们紧急请了中国著名的肾脏内科教授会诊。我汇报病例，教授认真看完了病例又去看病人。
然后他沉思了一会说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。”
为什么呢？
这个时候我突然就想起来，这两个细节我都见到了。
我给这个男生刮胡子的时候，他脸上擦破了一点皮，瞬间就流血不止。你还记得我是怎么描述上一个病例的出血吗？对，就像断了线的珠子一样，两个病例几乎一模一样。
他的父亲曾经拿着留尿的瓶子让我看，他的尿里面有一层像海草一样的漂浮物，我也是见到了的。
但是，我只是一味地关注了急进性肾炎这一个诊断，把这两个关键点都错过了。
教授继续说：“马上停止你的治疗，如果继续再用大剂量激素，这个病人很可能会出现消化道大出血。抓紧透析，用上抗病毒药，这个病人可以治愈。”
后来的化验证实了他的判断。根据他的治疗方案，这个病人很快就痊愈出院了，万幸的是没有留下一点儿后遗症。我差点就给病人造成不可挽回的伤害。
那你会问了，你每天见这么多的重病人，为什么这个病例让你这么不理性呢？
我告诉你，这个病人是我的亲弟弟。
直到今天，这个病例都在反复提醒我：
我弟弟差点因为大剂量的激素冲击，引起可能的消化道大出血。
临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如：
无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素理性行事。即使是面对让你憎恨的病人，比如是曾经危害过社会的罪犯，比如无理取闹的病人，甚至是伤害过你的人。
美剧《豪斯医生》里就有个病人在治疗的时候精神失常了，他一把抓住了手术刀，扎穿了豪斯医生同事的腹部，这个医生面临下肢截瘫的危险。
尽管其他医生都恨这个病人，但是豪斯医生仍然克服了偏见，最终为病人找到了正确的诊断和治疗方案。
3、一流智慧的标志
但是毫无疑问，非理性和理性是人本质里固有的两个面。
士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
但是侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。
但是你必须知道，一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
可能你以为医生最好抛弃不理性，只留下理性思维。但是我要说，没有情感的医学是黑白的世界。
上周，病房里抢救一个大面积软组织感染，感染性休克的病人，虽然我们用了各种各样的手段，但是，最终病人还是离开了。
当我拖着疲惫的身子沮丧地往办公室走的时候，听到后楼道呜呜的哭声。
谁在哭呢？
我走过去，看到我们外科刚毕业的一个1米8几的男博士在哭，我说：“哭啥啊你？”
他说：“我管了她7天，但还是没成功。我觉得对不起病人。”
我拍了拍他，我心想哭吧，一个医生的精进之路又开始了。
今日得到：
1、窄化效应是美国教授罗文斯坦提出来的概念，说的是，在某一个时刻，我们的偏好就只关注一点，就是我们的偏好被窄化了。偏好其实就是注意力，所以被窄化的时候，我们的注意力只集中在某一个点上。
2、不理性状态下的窄化效应：给弟弟误诊的事情，在情感太强烈的时候，就会让不理性控制我的判断。所以，我眼睁睁地看着这些关键证据，置若罔闻。直到今天，这个病例都在反复提醒我：
3、一流智慧的标志，非理性和理性是人本质里固有的两个面。
美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫（Julia Galef）在她的TED演讲中提到，在决策时人的思维会有两种模式，第一种叫做“士兵思维”，第二种叫做“侦察兵思维”。士兵和侦察兵角色不同，所以思维逻辑也就不同。
4、士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
医生的“士兵思维”，就是把所有符合他直觉的诊断信息，当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人，过滤掉，消灭掉。
5、侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。 所以，医生的“侦察兵思维”就是能够摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。
6、一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
7、理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，但情感才让医学有了温度。一个医生同时具备理性和不理性思维，还能正确转换，这虽然是最难的一关，但是闯过了，才能更好地服务于病人。
8、重点：. 情感过于强烈会带来不理性。 . 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。 . 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
9、一个医生同时有更改和不更改思维还能正确决策，这是一流医生智慧的标志。
绛旓細46涓绮捐繘绗笁鍏:鍏嬫湇涓嶇悊鎬х殑鍐插姩 1銆佹祦琛屾у嚭琛鐑殑棰勫垽 涓嶇悊鎬ф槸浜虹被鍥烘湁鐨勬湰璐ㄤ箣涓,鍖荤敓鍚屾牱濡傛銆 3骞村墠,鎴戦亣鍒颁竴涓梾渚嬨 鐥呬汉鏄竴涓30宀佺殑闈掑勾鐢锋с傞珮鐑у悗鍑虹幇鍏ㄨ韩鍣ㄥ畼琛扮,灏ゅ叾鏄偩琛扮,涓婊村翱閮芥病鏈夈 鎵浠,闇瑕佺珛鍒荤粰浠栧仛搴婃梺鐨勮娑插噣鍖,鍑鍖栦箣鍓嶈绌垮埡,涔熷氨鏄湪鑵夸笂鐨勫ぇ琛绠￠噷鏀句竴鏍瑰绠,杩欐牱鎵嶈兘...
绛旓細(涓)鍒╃泭浼楃敓绮捐繘:鑿╄惃浜庝竴鍒囨椂,淇範鍦ｉ亾,鍒╃泭涓鍒囦紬鐢,浠ョ绉嶆硶鑰屽寲瀵间箣,鍜镐娇鏂伃鎭跺洜,鎴愬氨鍠勬灉,铏藉巻灏樺姭,蹇冧笉鐤插︺ 銆婃⒌缃戠粡銆嬩腑浜:銆屼负寰楅亾鏁,涓蹇冨嫟姹傜簿杩,鎵浠ヨ呬綍?璇镐經涓蹇冨嫟姹傜簿杩涙晠,寰楅樋鑰ㄥ缃椾笁钘愪笁鑿╂彁銆傘嶇敱姝ゅ彲鐭,绮捐繘鐨勫姛寰蜂笉鍙濊銆 寰鏄,閲婅喀鐗熷凹浣涘湪鍥犲湴淇鏃,鏇炬槸寮楁矙浣涚殑寮熷瓙,鍚...
绛旓細杩欎釜鍘熷垯鍦ㄥ尰瀛︿笂灏辨槸鍖荤敓绮捐繘瑕佽繃鐨勭涓鍏:灏戝嵆鏄銆 6銆佺幇浠ｅ尰瀛︿箣鐖跺▉寤壜峰ゥ鏂嫆璇磋繃: 骞磋交鍖荤敓鍦ㄨ亴涓氬垰寮濮嬫椂,娌讳竴绉嶇梾鐢20绉嶈嵂銆傚勾闀垮尰鐢熷湪鑱屼笟瑕佺粨鏉熸椂,鍒欑敤涓绉嶈嵂娌20绉嶇梾銆傛湰鎰忔槸鍛婅瘔鍖荤敓,瑕佹兂绮捐繘,鏇村鏃跺欓渶瑕佸仛鍑忔硶銆 7銆侀珮绔佸鏉傜殑娌荤枟鏈繀鏄ソ鐨勬不鐤,涔熶笉绛夊悓浜庡交搴曟不鐤椼傞潰闈勘鍒,瀛...
绛旓細鑳告湁鎴愮->绔规姤骞冲畨->瀹夊瘜灏婅崳->鑽ｅ崕瀵岃吹->璐佃岃幢鐩->鐩棤浣欏瓙->瀛愯櫄涔屾湁->鏈夌洰鍏辩澒->鐫圭墿鎬濅汉->浜轰腑楠愰->\x0d\x0a楠ュ瓙榫欐枃->鏂囪川褰浆->褰浆鏈夌ぜ->绀艰搐涓嬪＋->澹ケ椹吘->鑵句簯椹鹃浘->闆鹃噷鐪嬭姳->鑺辫█宸ц->璇噸蹇冮暱->闀挎浠ュ線->\x0d\x0a寰杩斿緬鍔->鍔宠屾棤鍔->鍔熸垚涓嶅眳->灞...
绛旓細1銆佷粠绠＄悊鑷繁寮濮嬨傚鏋滃笇鏈涘洟闃熸垚鍛樼殑骞冲潎缁╂晥姘村钩鎻愰珮锛岄偅涔堥鍏堟彁楂樿嚜宸辩殑缁╂晥銆2銆佸厖鍒嗗彂鎸ヨ嚜宸辩殑浼樺娍銆傝鎬濊冭嚜宸辨搮闀夸粈涔堬紵鍋氭搮闀跨殑浜嬶紝绮剧泭姹傜簿銆3銆佷互鏈鍚堥傝嚜宸辩殑鏂瑰紡宸ヤ綔銆備釜浜鸿兘鍚︿互鏈閫傚悎鐨勬柟寮忓睍寮宸ヤ綔锛岄櫎浜嗚嚜宸辨病浜轰负姝よ礋璐ｏ紝瓒婃棭鐫鎵嬭秺鏃╄幏寰楃疮绉晥鏋溿4銆佺簿鎵撶粏绠楋紝鍠勭敤鏃堕棿銆備竴娆″彧鍋氫竴...
绛旓細绗竴鍦堝眰鐨勬椂鍊:浣犺嚜宸辫兘澶熷仛鍒扮殑鏈濂,婊″垎鏄10鍒嗐 绗簩鍦堝眰鐨勬椂鍊:浣犺兘澶熷府鍔╄嚜宸辫韩杈圭殑浜哄仛鍒版渶濂,婊″垎鏄20鍒嗐 绗笁鍦堝眰鐨勬椂鍊:浣犺兘甯姪鍒扮ぞ浼氬ぇ浼楄繃寰楀ソ,婊″垎鏄70鍒嗐 绗竴鍦堝眰鍒扮涓夊湀灞,鍔犺捣鏉ヤ竴鍏辨弧鍒100鍒嗐 缁间笂鎴戜滑鍙互娓呮鍦扮煡閬:浠庡叓澶х淮搴︿互鍙婄敱鍐呭埌澶栦笁涓湀灞,鎴戜滑鎱㈡參灏卞彲浠ヤ粠杩囧幓涓涓湀鑷...
绛旓細1.浜氳繍浼氱殑鍓嶈韩鏄繙涓滆繍鍔ㄤ細锛屼粠1913骞村埌1934骞撮棿锛屽厛鍚庡湪鑿插緥瀹俱佷腑鍗庢皯鍥藉拰鏃ユ湰绛夊湴涓惧姙浜嗗崄灞娿2.绗竴灞婁簹杩愪細浜1951骞村湪鍗板害鏂板痉閲屼妇琛岋紝鏈11涓浗瀹跺拰鍦板尯鐨489鍚嶈繍鍔ㄥ憳鍙傚姞浜6涓」鐩殑瑙掗愩傛棩鏈互24閲戙20閾躲14閾滅殑鎴愮哗浣嶅眳濂栫墝姒滅涓鍚嶃3.绗崄涓灞婁簹杩愪細浜1990骞村湪涓浗鍖椾含涓捐锛岃繖鏄...
绛旓細鎴戝墠骞磋蛋杩囧寳浜琠_灞辫タ__闄曡タ__鍖椾含杩欐潯绾,鎴戝彧璇磋矾绾,鏅偣浣犺嚜浼氬彂鐜,浠呭仛閲嶇偣鎻愰啋,鏃堕棿澶х害10鈥15澶╁乏鍙炽 浠庡寳浜嚭鍙戝埌:1銆佸ぇ鍚(鐓ょ熆鍗氱墿棣嗐佸ぇ鍚屽彜鍩庛佷簯鍐堢煶绐),娌垮ぇ杩愰珮閫熷埌:2銆佸簲鍘(鎮┖瀵恒佹亽灞,搴斿幙鏈ㄥ),3銆佸埌娓呭緪(灞辫タ鑰侀檲閱),4銆佸埌澶師(鏅嬬),5銆佸悜鍗楀埌涔斿澶ч櫌銆佺帇瀹跺ぇ闄,6銆佸埌涓存本(骞抽仴...
绛旓細涓夈佸叧浜庨ギ椋熷拰鍋ュ悍 杩欎袱鍛ㄤ綋閲嶆湁涓ゆ娉㈠姩锛屼竴娆℃槸鍥藉簡璇剧▼鏈熼棿杈熻胺涓夊ぉ锛屼竴娆℃槸杩欎釜绀兼嫓鑲犺儍鐐庢媺鑲氬瓙锛岄兘璺熷悆鏈夊叧锛岃緹璋锋槸涓嶅悆锛屾媺鑲氬瓙鏄洜涓哄悆澶锛屽鑷磋偁鑳冧笉閫傦紝鎷夎劚姘达紝浣撻噸涓搴﹂檷鍒51.1鍏枻锛屼絾鏈缁堜綋閲嶉兘鎭㈠浜嗘甯搞傛墍浠ワ紝绠′綇鍢村緢閲嶈銆傚湪鎭㈠鍚庣殑涓澶╁洜涓烘场鑿滃張鍚冨浜嗭紝蹇冧腑涓鐩存倲鎭紝鐪嬫潵...
绛旓細2017骞10鏈,鏅跺悎闆嗘垚鐨勬樉绀洪潰鏉块┍鍔ㄨ姱鐗(DDIC)鐢熶骇绾挎寮忔姇浜с傝繖鏄畨寰界渷绗竴搴12瀵告櫠鍦嗕唬宸ュ巶,涔熸槸瀹夊窘鐪侀涓秴鐧句嚎绾ч泦鎴愮數璺」鐩 闅忓悗,鏅跺悎闆嗘垚鐨勪骇鑳藉疄鐜拌繀閫熺埇鍗囥傛嫑鑲′功鏄剧ず,2018骞磋嚦2020骞(涓嬬О鈥滄姤鍛婃湡鍐呪), 鍏徃浜ц兘鍒嗗埆涓7.5涓囩墖/骞淬18.2涓囩墖/骞村拰26.6涓囩墖/骞,骞村潎澶嶅悎澧為暱鐜囪揪88.59%銆 涓...
