椎间盘突出的认识历史（三）：从开放到微创
上一篇讲到人们终于将椎间盘突出症作为一种疾病，认识到其与腰腿痛的关系，本篇主要叙述治疗方法的发展。
从Mixter和Barr的文章发表以后，腰椎间盘突出症和概念和腰椎间盘切除术被越来越多的医生所接受。Love在1938年改进了Mixter的手术方法，通过椎板间硬膜外入路切除椎间盘，现在的开放手术的标准术式基本与Love提出的手术方式相同。Love和Walsh一起报导了100例椎间盘切除术，首次提出了复发的椎间盘突出。在随着显微镜技术的发展，Yasargil和Casper各自在1977年发表了显微镜下椎间盘切除术的结果，之后逐渐发展为标准手术技术。
在20世纪70年代后，外科医生开始大量的对椎间盘突出患者进行手术治疗。人们也开始发现并非所有椎间盘突出患者都适合手术。
Weber在1983年发表了一个10年的前瞻性研究，比较了手术治疗和非手术治疗腰椎间盘突出的效果，手术治疗患者在短期内疼痛缓解更显著，但长时间的疼痛缓解率并没有差别。 在Weber的研究之后，大部分医生推荐手术前要接受4-8周保守治疗。
CT在1972年由Hounsfield发明，之后逐步开始用于脊柱的检查。通过CT可以清晰的看到椎间盘轴位的影像，将椎间盘病变分为膨出、突出、脱出；按位置分为中央型、旁中央性、极外侧型等。CT帮助医生更好的确定突出的位置和手术方式，也加深了对于椎间盘突出的理解。 1984年，Wiesle使用CT对正常人进行扫描，让三位影像科医生双盲阅片，发现平均有19.5%的无症状者被诊断为腰椎间盘突出，首次提出了无症状腰椎间盘突出现象。
MRI于80年代被发明，90年代开始普及应用于脊柱检查。MRI相较于CT提供了更为清晰的椎间盘、神经以及软组织的成像。MRI很快成为诊断腰椎间盘突出的一种重要检查手段，在MRI上没有明确的突出和压迫成为了手术的禁忌症。同时，MRI的高分辨率也让医生意识到，并非所有MRI上表现椎间盘突出都和患者的症状相符。
随着对于椎间盘突出认识的提升，人们一直在追求用更小创伤的方式去解决这个问题。 1951年，Hult开展了通过前外侧腹膜外入路行髓核切除术，首次提出椎管间接减压的概念。
1973，Kambin使用Craig通道在非直视下的经皮髓核切除术。Hijikata等人在1975年介绍了另一种非直视下经皮后外侧入路髓核切除术。之后在1983年，Kambin又和同事一起报导了使用直径扩大到5mm的工作通道，在136例患者中取得了72%的成功率。
想要在达到直视下内镜手术以及充分的减压，需要加入影像和冲洗系统等，从而需要更大的工作通道。 1990年，Kambin提出了安全三角，上界为出行神经根，内界为穿行神经根，下界为下位椎体上缘。 这个解剖上的安全三角使得脊椎内镜手术能够在最初的内镜下椎间盘切除技术上进一步发展，突破了器械过小所造成的限制。Kambin三角允许更大的器械和工作通道，使得内镜技术得以在椎间孔区域得以应用，并且不会损伤到出行神经根。
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图10 Kambin三角
1993年，Mayer和Brock使用一种带角度的内镜，能够更好的看到病变纤维环的背侧。Mathews在1996年，Ditsworth在1998年报道了椎间孔镜。1996年，Kambin和Zhou报道了通过纤维环切除进行腰神经根减压，并通过使用抓钳和环锯来对侧隐窝狭窄进行减压。1997年，Yeung推出了整套脊柱内镜系统，称为YESS（Yeung Endoscopy Spine System）。2005年，Schubert和Hoogland介绍了使用他们的经椎间孔内镜技术取出游离的椎间盘碎片，他们使用了扩孔钻磨除了部分下位椎体上关节突的腹侧，从而扩大了椎间孔。Tsou等在1997年，Ruetten等在2007年介绍了拥有更大直径工作通道的多通道内镜。更多关于使用内镜对椎间孔病变进行直接减压的报导接连出现：Yeung和Tsou在2002年，Ruetten等在2007、2008年，以及Jasper等在2013年都有报导。
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图11 脊椎内镜手术领域几位发明和创新者的照片。A-F：Parvis Kambin, Michael Schubert, ThomasHoogland, Sebastian Ruetten, Anthony Yeung, and Kevin Foley.
这些专家们推动了微创脊柱外科的发展，使得病人受到的创伤不断减小，恢复时间更快，并且花费更少。目前使用微创内镜治疗椎间盘突出，皮肤上仅仅只有一个不到1cm的小口，当天手术结束即可出院，这在几十年前几乎不可想象。
回顾整个历史，人类从无从下手到终于理解，从开放手术再发展到综合、微创的治疗，这个过程中出现许多伟大的医生和科学家。但和腰腿痛的斗争还远远没有结束，其给个人和社会都带来的沉重的负担，未来需要更多的人为之奋斗，明天也一定会更好。
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