病例分析—揭开“重叠”的迷雾
1.主诉： 反复头晕，行走不稳2月。2.现病史： 患者于 2018年4月1日 开始无明显诱因渐起头晕，头晕与体位改变无关，无明显天旋地转，不伴耳鸣，听力下降，每次发作数小时，症状间断出现，发作后遗留头晕沉重感，休息后可缓解。
于 2018年4月5日 头晕症状加重，伴有恶心、呕吐，并出现行走不稳、复视、重影，但四肢肌力尚可，无麻木疼痛，遂于 2018年4月8日-5月3日 至当地多家医院诊治，行头部CT平扫未见明显异常， 考虑“眩晕症” ，予以改善循环、抗组胺代谢、高压氧和针灸治疗后，恶心呕吐症状消失，头晕程度较前减轻，但仍持续存在。
患者于 2018年5月7日 至广西省某三甲医院，头部MRI结果示：1.左侧小脑半球异常信号灶，考虑肿瘤性病变，低级别胶质瘤可能性大，不除外炎性病变；2.颈髓内未见明显异常信号。诊断 考虑左侧小脑异常信号性质待查 ，给予患者改善循环、营养神经等对症治疗，症状无明显好转。
遂于 2018年5月12日 转至湖南省某省级医院神经外科，复查头部MRI结果示：左侧小脑半球异常信号， 考虑肿瘤性病变，低级别胶质瘤可能，炎性病变待排。 完善腰穿检查（2018.5.14）示：压力70mmH2O，常规、生化、三大染色结果均正常。 为明确病变性质，神经外科建议患者开颅探查 ，但患者表示拒绝，于5月21日出院。
为求进一步诊治，患者于 2018年5月22日 携外院资料至湘雅医院影像学联合门诊阅片（2018.5.22）：左小脑可见团片状混杂信号灶，以长T1长T2信号为主，增强后强化不明显，Flair序列呈高信号，DWI示病灶边缘呈稍高信号， 考虑：炎性病变可能？血管性病变待排。 患者为求进一步求治入住我院神经免疫亚专科病房。
患者自发病以来，精神一般，饮食、二便、睡眠尚可，无发热、盗汗，无抽搐，体重无明显下降。
3.既往史： 2018年3月 因面部潮红水肿，在当地医院疑诊为“接触性皮炎”、“丹毒”，经抗病毒治疗后2天后水肿消退好转，余无特殊。
4.个人史：无特殊
5.婚育史：已婚，育有1子，其夫与子均体健。
6.家族史：无特殊。
一般情况：
慢性病容，浅表淋巴结无肿大，心肺腹（-），双下肢无水肿。
神经专科体查：
神志清楚，双瞳孔3mm等大等圆，对光反射灵敏，计算力、记忆力、定向力正常，双眼球朝各方向活动可，双眼粗大明显的水平性+垂直性眼震，鼻唇沟居中，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力5级、肌张力正常，腱反射（++），病理征（-），双侧掌颌反射（+），浅深感觉系统未见明显异常，共济失调：双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验（+）、左侧为甚，Romberg征阳性（睁眼+闭眼），脑膜刺激征（-）。
辅助检查：
1.风湿全套：补体C3 3627mg/L。
2.免疫全套：IgG 0.07g/L。
3.狼疮全套：抗核抗体1：80，颗粒型。
4.血沉：17mm/h，CRP：正常。PPD实验（-）。
5.ANA抗体谱、抗心磷脂抗体、血管炎三项、维生素、贫血四项：正常。
6.副肿瘤抗体、血尿轻链：正常。
7.肿瘤C12：糖类抗原72-4（CA72-4 ） ：10.42U/mL。
8.甲功五项：甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）:35.14IU/mL。
9.单纯疱疹病毒两型抗体：单纯疱疹病毒1抗体-IgG（+）。
10.腰穿：压力130mmH2O，常规、生化、三大染色、细胞学、免疫、副肿瘤、C12均正常。
11.腹部B超:胆囊多发息肉样变、胆囊炎。
12.妇科彩超:子宫及双附件未见明显异常。
13.肌电图(多发周围神经)、体感+视觉诱发电位:未见明显异常。
14.肺部CT+盆腔CT (平扫、增强):双肺CT未见异常改变,右附件区环形强化灶,多为生理卵泡。
15.颅脑MRI平扫+增强+ DWI+ MRA+ MRS\颈段脊髓MRI平扫+增强( 2018.5.28) : 左侧小脑半球可见不规则片状长-等T2长-等T1信号灶, Flair呈高-低混杂信号，DWI呈等-低混杂信号, ADC呈高低混杂信号,增强后其内可见条状强化灶。与右侧小脑半球正常脑组织MRS对比,左侧小脑半球病灶区MRS示NAA/Cr比值为0.74 , Cho/Cr比值为1.34 ,右侧小脑半球正常脑组织MRS示NAA/Cr比值为1.03 , Cho/Cr比值为1.02 ,病变区NAA峰减低、Cr峰减低、Cho峰稍增高,并可见Lac峰。
结论:
1.左侧小脑半球异常信号灶,肿瘤性病变?其他待排。
2.颈椎稍反曲，C4/5椎间盘稍向后突出。
1.定位定性：
定位：小脑+脑干。
定性：1.肿瘤性？2.炎性/脱髓鞘？3.血管性？4.感染性？
2.逐一分析：
① 肿瘤：病变部位在左侧小脑半球，MRS示有NAA峰下降、Cho峰升高，但影像学病变的占位效应不明显，与肿瘤的经典强化改变有差异，是否存在低级别胶质瘤等有待进一步排除。 （待排除）
②感染：该患者无发热等感染相关的临床表现，血生化指标+两次腰穿结果正常，无明确感染依据，不提示感染。 （不太支持）
③血管病：起病形式不像血管病，既往无血管病危险因素，辅助检查未提示血管病依据，无明确的血管炎依据。 （不支持）
④炎症，包括有明确免疫抗体介导的炎症和非特异性炎症两大类。 （重点考虑）
抗体介导的脱髓鞘/炎症：抗体介导的脱髓鞘疾病需要明确的阳性抗体，且患者临床表现需要与该抗体对应的临床症状相符。 （待确定）
非感染性非肿瘤性炎症：缺乏明确的阳性抗体支持，又找不到感染或肿瘤依据，但仍考虑炎症可能性大时，可以考虑下此诊断。 （待排除）
3.进一步检查：
①全身PET-CT（2018.6.1）：左侧小脑半球肿胀并其内散在片状密度减低区，糖代谢减低：良性病变可能性大。 （排除了肿瘤）
②抗体筛查：
结果：
①血清NMDAR抗体 （—） ；脑脊液NMDAR抗体1：32 （＋＋＋）
②血清AQP4抗体1：10 （＋） ；脑脊液AQP4抗体1：1 （＋）
③血清抗GD1b抗体-IgM （＋） ；血清抗GM1抗体-IgM （＋）
但是这么多的抗体，哪一个是致病抗体呢？是单独致病还是联合致病呢？
4.逐一分析致病抗体 ：
①抗NMDAR？
自身免疫性脑炎：典型临床表现:精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、意识水平下降、自主植物神经功能障碍 。 虽CSF抗NMDAR抗体( +++ ) ,但缺乏临床表现。 （不支持）
②抗AQP4？
视神经脊髓炎谱系疾病( NMOSD) :急性脑干综合征:临床表现:头晕、眼球震颤。影像学:四脑室+小脑病灶.中枢脱髓鞘抗体:血清+CSF抗AQP4抗体( + ) . 虽不是最典型的脑干病灶,但基本符合诊断标准。 （较符合）
③抗GD1b？
神经节苷醋抗体介导的中枢或周围神经系统损害: 抗GD1b抗体介导的小脑炎:临床表现:周围神经系统完好无症状、体征, EMG正常.中枢神经系统小脑病变,共济失调、眼震明显。神经节苷酯抗体谱筛查:抗GD1b抗体( + ).抗GD1b抗体常累及外周导致感觉性共济失调型GBS，但可累及中枢，可导致垂直或水平眼震,少量报道。 （有意义）
结论：
1.拟诊为免疫抗体介导的炎症。
2.抗AQP4抗体为致病抗体，抗GD1b抗体。也有参与。
1 . 住院期间 给予患者大剂量激素冲击治疗:
甲强龙1000mg-500mg-240mg- 120mg静滴/每天,三天一减。
2.出院时 改为后续长程免疫维持治疗:
强的松片60mg/每天,每两周减-一片 ,注意激素副作用。
经治疗患者的症状(头晕、行走不稳、复视)明显缓解;体查眼球震颤程度明显减轻,可下床行走,生活能自理。
3.出院后 患者症状稳定、无复发和波动。头晕、行走不稳、复视症状已完全消失,。
坚持口服激素治疗,遵医嘱减量。
随访体查双眼仍有轻微眼震,双侧指鼻、跟膝胫试验较前稳准。
4.出院3个月后 再次来我院( 2018.8.27 )复查: 头部MRI平扫+增强+ DWI+MRS、外送抗体检测(血清+脑脊液)。
结果示：①左侧小脑病变范围基本同前，病灶强化基本消退，转为陈旧性病灶；②脑脊液NMDA抗体滴度较前下降；③血清＋脑脊液AQP4抗体转阴；④血清抗GM1抗体转阴，血清GD1b抗体持续阳性。
5.长期随访和复查 免疫治疗情况：
①坚持小剂量激素长期维持：强的松片100mg每天一次
②减轻激素副作用，增强维持疗效：加用硫唑嘌呤片（25mg每天两次，后加至50mg每天两次）
③患者目前病情稳定，仍在长期随访观察。
可见患者的免疫治疗有效。
因此，最终将患者诊断为 神经细胞表面抗体重叠综合征，抗AQP4/GD1b多重抗体介导的自身免疫性脑干小脑炎。
P.s ：本文为观看中南大学湘雅医院神经内科医师胡凯的疑难病例汇后的笔记总结。
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