心脏冠状动脉搭桥手术的准备 心脏搭桥手术是在冠状动脉完全闭塞情况下做的吗
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在局麻下，经皮右(或左)股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊30～60秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压12～16个大气压，扩张30～60秒，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中，于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量<20 000 U。为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300μg。
术后护理：
术后住CCU24h，严密心电监护；监测凝血酶原时间(PT)，严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。
一、支架内血栓的预防和监护
1、 严格抗凝治疗。支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗。 凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者、高凝状态、植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。护理中要给患者应用阿司匹林+抵克力得+肝素等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理最关键。我们根据PT检测结果，总结出两种用法：
①普通肝素：术后6h后若无伤口出血即静注肝素钙7 500 U，随后将12 500 U肝素钠加入500ml生理盐水中静脉滴注，4h内16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，术后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度静脉滴注500ml。术后第5～10天，肝素钙7 500U腹壁皮下注射，每12 h 1次。
②低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持续1周至10天。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法令等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。注意吐泻物及皮肤粘膜有无出血倾向。
2、 术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24h内及2周内。此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前后的健康教育及心理护理。如术前采取讲解、放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性；告诉患者，术后住CCU安全可获保障。严密监护心绞痛及S-T、T变化。心绞痛复发，预示支架血栓形成或冠脉急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉搭桥术的各项准备。
二、伤口出血的预防及护理
1、 术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前4～6h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管备用，但存在鞘管断裂引起出血等危险因素。据以往的报道，术后应保留鞘管24h。护理实践证明，术后4～6h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管。
2、 伤口包扎宜采用绷带“8”法。本组前36例拔管后手压伤口30min至1h，用宽胶布固定加砂袋压迫8h，9例发生伤口渗、出血或皮下血肿。后163例改用绷带“8”法固定24～72h，有6例发生皮下血肿(因过早活动)。其优点为：
①按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，抵抗股动脉内压力的对抗力增大，出血降低；
②绷带拉力紧，不松脱；
③被固定在伤口处的绷带卷不滑脱，加压止血效果肯定；
④杜绝了使用胶布过敏导致的伤口处皮肤水泡及胶布过度牵拉皮肤所致的表皮剥脱；
⑤有效防止出血。
3、 延长卧床时间。以往患者术后仅限制其绝对卧床24h。我们观察到术后24h下地或过早活动术肢，常发生穿刺部位皮下血肿。以后要求病人拔管8h内手术肢体完全制动，绝对平卧24h(禁抬头，减少讲话)，48h内仍卧床休息，48h后可坐在床边活动，72h后再下床，有效地降低了出血的发生率。
三、低血压的防治及护理
1、 预防血容量不足，合理用药。本组前32例观察显示，术后极易发生低血压。考虑与患者紧张、禁食水14～18h、术中失血、术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂及镁极化液有关，采取了如下措施：
①针对患者紧张的原因，进行心理护理；
②术前禁食4h；
③回病房后立即暂停输入血管扩张剂；
④术后立即恢复进食；
⑤24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量，再应用血管扩张剂。
2、 术前低血压不能纠正或休克者，术中、术后给予主动脉球囊反搏。
3、 选用股动脉留置鞘管加压补液，能迅速有效纠正低血容量状态。本组2例先后于术后30min和80min，突发低血容量状态，立即从股动脉鞘管处加压推注平衡盐液500～1000ml，并输全血，约5～10min，患者血压即恢复正常，转危为安。
4、 严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。术后30min至3h，恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位内出血(如肿胀，变色，脉搏消失)、冠状动脉破裂或穿孔(心包填塞症状)。有出血并发症时，立即调整抗凝剂剂量并处理。本组1例于术后4h出现心包填塞，考虑冠状动脉穿孔，立即行心包引流术，术后8天痊愈出院。
四、预防拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛
严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度、或双侧伤口同时按压，右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。伤口剧痛，可使心率增快，或发生冠脉痉挛，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。本组1例拔除鞘管压迫止血时，突发心动过缓及休克，心电监护示心率30～40次/min，测血压6/0kPa，立即静注阿托品2mg，静滴多巴胺、多巴酚丁胺各40～60mg，同时减轻按压伤口力度，患者血压、心率迅速恢复正常，脱离危险。总结上述经验，我们改进了护理方法：
①采用分断减压方法压迫止血；
②按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；
③两侧股动脉伤口时，严禁同时拔管、按压；
④紧张、伤口剧痛的患者，必须使患者身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100mg。以后，未再发生拔管时病情异常改变。
术前对心脏进行缺血状态下的预适应很有必要，大大降低手术的危险性。
应该手术治疗，现在冠状动脉搭桥手术技术成熟，成功率都在98%以上，而且桥血管的通畅率高，手术后可以恢复正常的生活状态。
回复专家:上海长海医院-胸心外科-韩林副主任医师
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