口腔医师实践技能考试辅导：龈病史采集之张口受限
（一）概述1.概念张口受限常表示咀嚼肌群或颞下颌关节受累；也可因骨折移位阻挡或瘢痕挛缩等原因所致。检查张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准。正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无名指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm.张口度小于正常值即为张口受限。
2.张口受限的原因临床上可由感染、损伤、肿瘤、颞下颌关节疾病等各种原因所致。
3.张口受限的分度
（1）轻度张口受限上下切牙切缘间仅可置二横指，2.0～2.5cm.
（2）中度张口受限上下切牙切缘间仅可置一横指，1.0～2.0cm.
（3）重度张口受限上下切牙切缘间距不足一横指，1.0cm以内。
（4）完全性张口受限完全不能张口，也称牙关紧闭。
（二）鉴别诊断
1.颞下颌关节紊乱病发病前可能有咬硬物、关节弹响、损伤、精神情绪影响等情况，颞下颌关节及咀嚼肌处有压痛点，有时患侧有弹响。开闭口时中线偏向患侧；开口型可呈曲线行程。X线摄片和关节镜检查可协助诊断。
2.颞下颌关节强直多有感染及损伤史，病程较长。张口越来越小，甚全完全不能开口。幼年时发病的真性颞下颌关节强直患者，常伴颌骨发育畸形，影响面下部的外貌——患侧丰满，健侧扁平；双侧发育不良，下颌骨过小，颏部后缩，则呈鸟嘴状畸形。髁突活动减弱或完全消失。假性关节强直病员，口腔内外可触及粘连的瘢痕条索，X线摄片检查可帮助明确诊断关节强直。
3.口腔颌面部间隙感染包括急性冠周炎、颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎等。病程较短，局部有红、肿、热、痛，体温升高等急性炎症症状。但慢性炎症可无急性发作，由感染引起的张口受限程度也不一，以翼下颌间隙、颞间隙及咬肌间隙感染引起的张口受限最为严重。
4.晚期恶性肿瘤颊黏膜、磨牙后区、软腭外侧方及上颌窦后方的恶性肿瘤晚期波及到咀嚼肌尤其是翼内肌时，均可出现张口受限，并伴有疼痛、恶臭及恶病质等症状。口腔内可检查到肿块及溃疡。鼻咽癌、翼腭窝恶性肿瘤也可出现严重张口受限，伴有耳部症状。需X线、CT检查可帮助诊断。口腔、鼻咽部恶性肿瘤放射治疗后，由于咀嚼肌纤维化，也能引起张口受限。此类患者有放射治疗史，面颈部皮肤有色素沉着的放射斑。
5.损伤下颌骨骨折后引起咀嚼肌痉挛，颧弓和颧骨骨折移位压迫喙突均可引起张口受限。一般都有损伤的病史及骨折的症状。X线摄片、CT检查可协助诊断。
6.破伤风有手术、损伤或中耳感染等病史。发病较快。肌肉呈持续性、强直性痉挛。表现除张口困难外，并有面部肌肉抽搐、苦笑面容、吞咽困难或阵发性抽搐等症状。
7.癔病女性较多见。发病急，可问及诱因。有各种痉挛性及弛缓性麻痹、神志清楚，但哭笑无常。
（三）病史采集要点
1.张口受限的时间及经过。
2.发病前有无损伤、肿胀、疼痛、颞下颌关节弹响、放射治疗等病史。
3.张口受限是持续性的、进行性的或是周期性的。
4.张口受限发作时，是否伴有疼痛及肿胀等症状。
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