生姜泻心汤医案一则
这是一个很典型的生姜泻心汤医案，特此记录下来与大家分享一下。初诊：
王某，33岁，男，胃脘不适，口气较重数年，大便不成形，舌淡苔黄腻脉沉滑。辨证为肝胃不和，治以调和肝胃，老师处方如下：
生姜六片 炙甘草15g 清半夏15g 黄芩12g
黄连3g 干姜3g 党参12g 木香3g （后下）
大枣三枚 藿香15g 砂仁6g（后下）
7剂
周天该患者前来复诊，处方如下
二诊：诸证较前明显好转，舌淡苔薄白脉沉缓
生姜六片 炙甘草15g 清半夏15g 黄芩12g
黄连3g 干姜3g 党参12g 车前子12g
藿香15g后下 佩兰15g后下 砂仁6g后下
7剂
此方后，无需三诊。
看到上面患者的症状，有没有想起生姜泻心汤的条文？
《伤寒论》第157条：伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
再看患者的症状，胃脘不适，口气较重，大便不成形。正好对应着条文中 的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利”。
那我们怎么来理解这条条文和这首方呢
条文重点：干噫食臭（夹食）胁下有水气（胁下的描述是与结胸作鉴别，再一个是说明有夹饮）——水饮食滞痞，腹中雷鸣（肠鸣音亢进）。下利自不必多言。
生姜泻心汤组成：生姜、黄芩、黄连，干姜，半夏，草枣参
功效：温中泄热和胃，宣散水气，消痞扶正
主治：邪热内陷，胃虚不化，水饮停蓄证。症见心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。舌苔薄黄而滑腻。
方义：生姜泻心汤即是在半夏泻心汤的基础上减干姜四两至一两，再加生姜四两。干姜的主要作用是温脾阳，守而不走；而此条文中，提示饮停中焦无处可散，又有胃虚，故减少干姜用量并加大和胃降逆，宣散水气，走而不守之生姜的用量，以苦治热（芩连），以甘（草枣参）补虚，以辛（干姜，夏）散痞。老师处方中加木香以通导三焦气机，藿香、砂仁是以香治臭。
二诊的处方中，车前子利小便以实大便，藿香、佩兰、砂仁也是以香治臭，后下是因为药物中的挥发油起到主要作用。
下面对五首泻心汤做一个小总结：
条文：
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
大黄二两，黄连一两
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
大黄二两，黄连一两，黄芩一两，
附子一枚
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏半升，黄连一两，大枣十二枚
黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，
伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
生姜四两，甘草三两，人参三两，
干姜一两，黄芩三两，半夏半升，
黄连一两，大枣十二枚
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
炙甘草四两，黄芩三两，干姜三两，
半夏半升，大枣十二枚，黄连一两
根据以上条文分为以下两种情况：
1、阳不降：
大黄黄连泻心汤——胃热不降
附子泻心汤——胃热兼有表阳不固
2、阳不降，伴有阴不升：
半夏泻心汤——寒热错杂
生姜泻心汤——寒热错杂兼水饮食滞
甘草泻心汤——寒热错杂且胃虚更严重
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