我国医疗保障领域的首部行政法规是
国家医疗保障局近期公布了今年首批共9件医疗保险骗保的典型案例，其中既包括定点医疗机构，也涉及参保人、医疗机构与医保部门工作人员欺诈骗保。那么，这些花样百出的医保诈骗行为，要承担何种法律责任呢？《医疗保障基金使用监督管理条例》将于今年5月开始实施，对于医保基金的使用、监督管理及法律责任又是怎样规定的呢？医保欺诈行为可追刑责作为社会保险的一种，医疗保险来源于我国宪法规定的公民的一项基本权利，即物质帮助权。国家建立医疗保险制度旨在让群众看得起病，吃得起药，保得住健康。然而，却有人盯上了这一领域实施欺诈骗保违法行为。医疗保险欺诈行为一直是法律规范所禁止的违法行为。在我国社会保险发展早期，由于医疗保险属于其中的一种，因此医疗保险诈骗行为囊括在社会保险诈骗行为中。根据《中华人民共和国社会保险法》第87条和第88条的规定，社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社保基金支出或者个人以上述方式骗取社保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社保服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。根据第94条的规定，违反上述法律规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。除了社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以及参保个人外，《劳动保障监察条例》第27条还规定了用人单位骗取社会保险的法律责任。用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。骗取社保待遇或者骗取社保基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于骗取社会保险的刑事责任，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于我国刑法第266条诈骗罪中所规定的诈骗公私财物行为。根据法律规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。近年来，医疗保险的特殊性和重要性日益凸显，骗保行为时有发生。各地为此出台了相应的地方规范性文件来规制医疗保险欺诈行为，但是由于上述文件法律位阶较低且较不规范，因此在地方规范性文件试点的基础之上，国务院以单行法的方式出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），作为我国医疗保障领域首部行政法规，它将于今年5月1日起正式施行。该条例对于医疗保障基金的使用和监督管理及法律责任作出明确的规定，为老百姓的“看病钱”“救命钱”划出不能触碰的“红线”和“底线”，对整个医保制度迈入法治化轨道具有里程碑意义。定点医药机构骗保或被吊销执业资格定点医药机构监守自盗参与骗保的情况并不少见，主要涉及定点诊疗机构和定点零售药店。在此次国家医疗保障局公布的9件典型案例中就有涉及。如辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案，经锦州市医保局与公安局联合调查，发现该院院长黄某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在该院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290万余元。目前，该案全部违法资金已被追回并返还医保账户。当地法院判决黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处罚金50万元，同案犯还有该院法人田某、医生徐某、财务人员段某等。又如湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案，经长沙市公安局联合医保局调查，发现该院副院长李某、院长兼法人刘某等人通过在药品、化验检查、中药封包治疗等方面作手脚，共骗取医保基金425万余元。经法院审理，刘某、李某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，分别判处刘某有期徒刑10年，并处罚金10万元；判处李某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金7万元。《条例》第38条规定，定点医药机构有下列情形之一，如分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第40条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目以及其他骗取医疗保障基金支出的行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。自从零售药店被纳入医保定点，虚记药品、盗刷医保卡、冒名购药等欺诈现象时有发生。以空刷医保卡为例，2016年10月至2017年4月，丁某在其本人开设的药房公司使用他人及其亲属的社保医保卡，采取虚抬药价几百倍、空刷医保卡的方式骗取医保基金。截至被查获时，丁某账户已收到拨付的医疗保险金28万余元，剩余23万余元尚未拨付。法院认为，丁某的行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币3万元，违法所得发还被害单位。参保人骗保最高罚款5倍纵观医疗保险征缴和支付的全过程，诈骗现象多发的主体涉及缴费单位和参保人，主要发生在两个阶段：一是在医保基金征缴环节中，缴费单位和参保人以逃避缴费义务为目的，伪造、变造社保登记证，虚假申报用工人数、缴费工资及其他资料，伪造、变造、故意毁灭与医保缴费有关的账册材料或者不设账册致使医保缴费基数无法确定等。二是在医保基金支付环节中，单位和参保人以骗取医保待遇为目的，转借、冒用身份证明或者社保卡违规使用，伪造或者使用虚假病历等医疗文书和医疗费票据，办理虚假入院等，造成医保基金损失。举例来说，参保人员王某以3000元价格购买了1套假病历，通过当地医保部门报销，骗得5万余元。之后，他又以同样的方式购买了5套假病历，其中4笔报销所得48万余元，医保部门在审核最后1笔的过程中发现造假，遂报案。法院认为，王某以非法占有为目的，通过购买虚假住院病历及发票用于报销，多次骗取国家医疗保险金，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑十年，并处罚金2万元。《条例》第41条规定，如果个人有将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情形之一，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。如果个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。多管齐下共同遏制医保诈骗行为《条例》总则第4条规定，“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。医疗保障制度鲜明的社会法特色要求政府、社会、行业和个人的多管齐下、共同参与，才能充分发挥医保基金保障人民群众病有所医的功能。加强政府监管。《条例》明确了县级以上人民政府领导医保基金使用监督管理工作，国家医疗保障局主管全国的医保基金监管工作，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，医疗保障行政部门还可以依法委托符合法定条件的组织开展医保行政执法工作。强化社会监督。《条例》规定国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和知识的公益宣传，同时对基金使用行为进行舆论监督。行政部门也应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取各界意见，畅通举报投诉渠道，鼓励和支持社会各方监督。增强行业自律。定点医药机构和单位应当加强自律和约束，谨慎诊疗和开药，让真正患病的人看得起病、吃得起药。医药卫生行业协会也应当加强行业规范，促进行业自律，引导依法、合理使用医疗保障基金。呼吁个人守信。由于医疗保障基金的缴费、支付等环节都需要个人参加和启动，因此个人信用在医保基金监管中的作用举足轻重。诚信参保、诚信报销是每一名参保人应尽的责任和义务，也是医疗保障制度健康发展的源头活水。法律依据：《医疗保障行政处罚程序暂行规定》
第一条为了规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规，制定本规定。
第二条医疗保障领域行政处罚，适用本规定。
第三条医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。
第四条 医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。
第五条执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。
当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。
当事人提出回避申请的，医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。决定作出前，不停止调查。
第六条违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
第七条上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。
医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。
第八条各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。
受委托组织在委托范围内，以委托行政机关的名义实施行政处罚，不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。
委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。
委托行政机关对受委托组织实施行政处罚的行为应当负责监督，并对该行为的后果承担法律责任。
绛旓細 鍘跨骇浠ヤ笂鍦版柟浜烘皯鏀垮簻鍖荤枟淇濋殰琛屾斂閮ㄩ棬璐熻矗鏈鏀垮尯鍩熺殑鍖荤枟淇濋殰鍩洪噾浣跨敤鐩戠潱绠＄悊宸ヤ綔銆傚幙绾т互涓婂湴鏂逛汉姘戞斂搴滃叾浠栨湁鍏抽儴闂ㄥ湪鍚勮嚜鑱岃矗鑼冨洿鍐呰礋璐ｆ湁鍏崇殑鍖荤枟淇濋殰鍩洪噾浣跨敤鐩戠潱绠＄悊宸ヤ綔銆 绗竷鏉°鍥藉榧撳姳鍜屾敮鎸佹柊闂诲獟浣撳紑灞曞尰鐤椾繚闅滄硶寰嬨娉曡鍜屽尰鐤椾繚闅滅煡璇嗙殑鍏泭瀹ｄ紶锛屽苟...
绛旓細銆婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞鏉′緥銆嬨婃潯渚嬨嬮傜敤浜庝腑鍗庝汉姘戝叡鍜屽浗澧冨唴鍩烘湰鍖荤枟淇濋櫓锛堝惈鐢熻偛淇濋櫓锛夊熀閲戙佸尰鐤楁晳鍔╁熀閲戠瓑鍖荤枟淇濋殰鍩洪噾浣跨敤鍙婂叾鐩戠潱绠＄悊銆傛澶栵紝鑱屽伐澶ч鍖荤枟璐圭敤琛ュ姪銆佸叕鍔″憳鍖荤枟琛ュ姪绛夊尰鐤椾繚闅滆祫閲戜娇鐢ㄧ殑鐩戠潱绠＄悊锛屽弬鐓ф湰鏉′緥鎵ц銆傚眳姘戝ぇ鐥呬繚闄╄祫閲戠殑浣跨敤鎸夌収鍥藉鏈夊叧瑙勫畾鎵ц锛鍖荤枟淇濋殰琛屾斂閮ㄩ棬搴斿綋鍔犲己...
绛旓細1銆佹柊淇鐨勩婁腑鍗庝汉姘戝叡鍜屽浗鍔ㄧ墿闃茬柅娉曘5鏈1鏃ヨ捣鏂借锛屽叾涓槑纭崟浣嶅拰涓汉楗插吇鐘彧锛屽簲褰撴寜鐓ц瀹氬畾鏈熷厤鐤帴绉嶇媯鐘梾鐤嫍锛屽嚟鍔ㄧ墿璇婄枟鏈烘瀯鍑哄叿鐨勫厤鐤瘉鏄庡悜鎵鍦ㄥ湴鍏荤姮鐧昏鏈哄叧鐢宠鐧昏銆2銆佸浗鍐鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙棣栭儴琛屾斂娉曡銆婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞嗘潯渚嬨嬪皢浜5鏈1鏃ヨ捣瀹炴柦銆3銆佸浗瀹剁綉淇″姙銆佸叕瀹夐儴銆佸晢鍔...
绛旓細銆鏉′緥銆嬭嚜2021骞5鏈1鏃ヨ捣姝ｅ紡鏂借銆備綔涓鎴戝浗鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙绗竴閮琛屾斂娉曡锛屻婃潯渚嬨嬭繘涓姝ユ槑纭簡鍖讳繚缁忓姙鏈烘瀯銆佸畾鐐瑰尰鑽満鏋勫強鍏跺伐浣滀汉鍛樺拰鍙備繚浜哄憳绛夌浉鍏充富浣撲娇鐢ㄥ尰鐤椾繚闅滃熀閲戠殑琛屼负銆備负鍖荤枟淇濋殰鍩洪噾鐩戠潱绠＄悊鎻愪緵浜嗗熀鏈伒寰拰鏇村姞鍏蜂綋鐨勬硶寰嬫帾鏂斤紝鏈夊姏鎺ㄥ姩鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙渚濇硶琛屾斂骞舵彁鍗囧尰鐤椾繚闅滄不鐞嗘按骞筹紝鏈夋晥缁存姢...
绛旓細鍚勫湴涓烘鍑哄彴浜嗙浉搴旂殑鍦版柟瑙勮寖鎬ф枃浠舵潵瑙勫埗鍖荤枟淇濋櫓娆鸿瘓琛屼负,浣嗘槸鐢变簬涓婅堪鏂囦欢娉曞緥浣嶉樁杈冧綆涓旇緝涓嶈鑼,鍥犳鍦ㄥ湴鏂硅鑼冩ф枃浠惰瘯鐐圭殑鍩虹涔嬩笂,鍥藉姟闄互鍗曡娉曠殑鏂瑰紡鍑哄彴浜嗐婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞嗘潯渚嬨(浠ヤ笅绠绉般婃潯渚嬨),浣滀负鎴戝浗鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙棣栭儴琛屾斂娉曡,瀹冨皢浜庝粖骞5鏈1鏃ヨ捣姝ｅ紡鏂借銆傝鏉′緥瀵逛簬鍖荤枟淇濋殰鍩洪噾鐨勪娇鐢...
绛旓細杩戞棩锛屽浗鍔￠櫌鍏竷浜嗗浗瀹鍖荤枟淇濋殰绯荤粺绗竴閮琛屾斂娉曡銆婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞鏉′緥銆(浠ヤ笅绠绉般婃潯渚嬨)锛屽苟瀹氫簬2021骞5鏈1鏃ヨ捣鏂借銆傘婃潯渚嬨嬩竴鍏竷锛屽氨寮曡捣浜嗗畾鐐瑰尰鐤楁満鏋勩佸畾鐐归浂鍞嵂搴楀強绀句細鍚勬柟楂樺害鍏虫敞銆備粠浣撶郴涓婄湅锛屻婃潯渚嬨嬪叡鏈5绔50鏉★紝鍏卞寘鎷诲垯銆佸熀閲戜娇鐢ㄣ佺洃鐫ｇ鐞嗐佹硶寰嬭矗浠诲拰闄勫垯銆傛讳綋鏉...
绛旓細鍙﹀锛屾硶寰嬭繕瑙勫畾锛屾惡甯︾姮鍙嚭鎴风殑锛屽簲褰撴寜鐓ц瀹氫僵鎴寸姮鐗屽苟閲囧彇绯荤姮缁崇瓑鎺柦锛岄槻姝㈢姮鍙激浜恒佺柅鐥呬紶鎾傞獥淇濆皢澶勯獥鍙栭噾棰2鍊嶄互涓5鍊嶄互涓嬬綒娆 鍥藉唴鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙棣栭儴琛屾斂娉曡銆婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞嗘潯渚嬨嬪皢浜5鏈1鏃ヨ捣瀹炴柦銆傛潯渚嬮娆℃槑纭弬淇濅汉鍛樹箟鍔★紝鑻ヤ釜浜轰互楠椾繚涓虹洰鐨勶紝灏嗗尰淇濆嚟璇佷氦鐢变粬浜哄啋鍚嶄娇鐢紝...
绛旓細鍥芥湁鍥芥硶锛屽鏈夊瑙勶紝娌℃湁瑙勭煩渚夸笉鎴愭柟鍦嗐傞殢鐫鏃朵唬鐨勮繘姝ワ紝绀句細姝ｅ湪鍙戠敓鐫缈诲ぉ瑕嗗湴鐨勫彉鍖栵紝涓嶄粎鐢熸椿绉戞妧鍙戠敓浜嗗彉鍖栵紝涓轰簡鏇村ソ鐨淇濋殰鐧惧鐨勭敓娲伙紝鍜岄『搴旀椂浠ｅ甫鏉ョ殑鍙樺寲锛屾硶寰嬭鍒欎篃涓庢椂淇辫繘锛岀揣璺熺ぞ浼氱殑鑴氭銆2021骞5鏈堟柊瑙勫皢瀹炴柦锛岄偅鍏蜂綋鏈夊摢浜涙柊瑙勫憿锛岃窡鐫灏忕紪甯︿綘鍘讳簡瑙ｃ傚尰鐤楁柟闈傞殢鐫鎴戝浗鍖荤枟浜嬩笟鐨...
绛旓細琚鎵樹汉瑕佹嬁鐫濮旀墭浜虹殑鍖讳繚鍑瘉锛屽悓鏃朵篃瑕佸嚭绀鸿嚜宸辩殑韬唤璇佹槑鍜屽鎵樹汉鐨勮韩浠借瘉鏄庛傚尰鐤楁満鏋勮瀵瑰鎵樹汉鍜岃濮旀墭浜虹殑淇℃伅銆佽韩浠藉嚟璇佽繘琛屾牳鏌ワ紝瀹屾暣鍦拌涓嬫潵锛屼互鍒╀簬鍚庣画杩芥函銆傞獥鍙栧尰淇濋噾鏈楂樺皢澶5鍊嶇綒娆 鍥藉唴鍖荤枟淇濋殰棰嗗煙棣栭儴琛屾斂娉曡銆婂尰鐤椾繚闅滃熀閲戜娇鐢ㄧ洃鐫ｇ鐞嗘潯渚嬨嬪皢浜2021骞5鏈1鏃ヨ捣瀹炴柦銆傛潯渚嬮娆℃槑纭...
绛旓細5鏈堝埌鏉ヤ簡锛岃5鏈堜篃鍗冲皢鏂借涓鎵规柊鐨勬皯鐢熸柊瑙勩傛垜鐪嬩簡涓涓嬶紝鏈変竴浜涘浜庢垜浠殑鐢熸椿浼氫骇鐢熷緢澶氱殑褰卞搷锛屽甫澶у鐪嬩竴涓嬶紝鍏蜂綋閮藉寘鎷摢浜涜瀹氬憿锛熼仜鐙楄浣╂埓鐘墝绯荤姮缁充織璇濊閬涚嫍涓嶇郴缁崇瓑浜庣嫍閬涚嫍锛岃繖鍙ヨ瘽涓鐩翠互鏉ラ兘鏄ぇ瀹跺姖閭ｄ簺閬涚嫍鐨勪汉浣╂埓缁崇储鐨勶紝鍙儨鏀舵晥鐢氬井銆傚緢澶氫汉鍑洪棬閬涚嫍锛岃繕鏄笉绯荤怀锛岃繖鏍峰瓙鐨...
