最新版糖尿病肾病防治
糖尿病肾病是糖尿病最重要的微血管并发症之一，是目前导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。前不久，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症组组织国内内分泌、肾脏病领域专家制定了《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》(以下简称《共识》)。共识由复旦大学附属华山医院内分泌科胡等专家起草，对糖尿病肾病的诊断和治疗进行了详细讨论。共识发表在最近的《中华糖尿病杂志上》。
据国外研究资料显示，病程超过20年的糖尿病肾病患者ESRD发生率为40.8/1000人年，需要透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率也在快速增加。2009-2012年，我国2型糖尿病患者中糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%~50%，住院患者中为40%左右。糖尿病肾病发病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，其进展为ESRD的速度约为其他肾脏疾病的14倍。因此，早期诊断、预防和延缓糖尿病肾病的发生发展，对提高糖尿病患者的生存率和生活质量具有重要意义。这一共识为规范糖尿病肾病的诊断和治疗提供了依据。
一、糖尿病肾病的定义和诊断
糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，过去被称为DN(糖尿病肾病)。2007年，美国肾病基金会(NKF)制定了肾脏疾病生活质量指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD替代糖尿病肾病。2014年，美国糖尿病协会(ADA)和NKF达成共识，DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比(ACR)高于30mg/g3个月以上。糖尿病性肾小球疾病是指由糖尿病引起的肾小球病变，经肾活检证实。
糖尿病肾病的临床诊断依据
1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期临床表现，是糖尿病肾病诊断的主要依据。
2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常发生在糖尿病肾病之前。大多数糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但是在透析糖尿病肾病患者中糖尿病视网膜病变的发病率降低。NKF/KDOQI指南将糖尿病视网膜病变作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。
(2)糖尿病肾病的筛查和肾功能的评估
肾功能的改变是糖尿病肾病的重要表现。肾小球滤过率是反映肾功能的主要指标。根据肾小球滤过率和其他肾脏损害的证据，慢性肾脏疾病(CKD)可以分期。
(3)糖尿病肾病的临床诊断标准
目前，我国尚无统一的糖尿病肾病诊断标准。这个共识推荐表3中的诊断标准。符合其中任何一项均可认为是糖尿病肾病(适用于1型和二型糖尿病)。
诊断时，当出现下列情况之一时，应考虑CKD是由其他原因引起的：
1.无糖尿病视网膜病变；
2.GFR低或快速下降；
3.蛋白尿急剧增加或肾病综合征；
4.顽固性高血压；
5.尿沉渣活性表现；
6.其他系统性疾病的症状或体征；
7.在开始使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)治疗后的2~3个月内，肾小球滤过率下降30%以上。
(4)糖尿病肾病的临床分期和病理分级
1987年，Mogensen提出1型糖尿病患者的糖尿病肾病应根据其病理生理特点和演变过程分为五个阶段。
二。糖尿病肾病的预防和治疗
糖尿病肾病的防治可分为三个阶段。
第一阶段是糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量异常或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施预防糖尿病和糖尿病肾病。
第二阶段是th
第三阶段是预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗主要包括控制血糖、控制血压、降低尿蛋白，还包括生活方式干预、纠正脂代谢紊乱、治疗肾功能不全并发症、透析治疗等。
(1)生活方式指导
生活方式的改变，包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病的进展，保护肾功能。
1.医学营养疗法
锻炼
戒烟
(2)控制血糖
DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国二型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)和美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了严格控制血糖可以减少糖尿病肾病的发生或延缓其进展。
1.血糖控制的目的：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：HbA1c不得超过7%。对于中老年患者，HbAlc的控制目标应放宽至不超过7%~9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。4~5期患者，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物和胰岛素。一些经肾脏代谢或排泄的药物，尤其是糖尿病肾病、肾功能不全患者，由于肾脏排泄减少或活性代谢产物清除率降低，可引起低血糖等不良反应。当GFR低于60ml/min/1.73m2时，应酌情减量或停药。
(3)控制血压
血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定心血管疾病患者预后的主要危险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更为突出。收缩压超过140mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，每年递减率为13.5%，收缩压140mmHg的患者，每年递减率为1%。UKPDS研究表明，强化血压控制可以显著降低早期糖尿病患者发生糖尿病大血管病变和微血管病变的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压可以显著降低糖尿病肾病患者的尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。加强血压控制还可以降低20%~30%的心血管终点事件风险。
(4)纠正脂质代谢紊乱
高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致肾小球系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者有肾病综合征和肾功能不全，会进一步加重高脂血症。因此，积极纠正糖尿病肾病患者的脂代谢紊乱具有重要意义。
(5)肾脏替代疗法
GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病肾病患者，在条件允许的情况下，可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。
(六)其他治疗药物的应用、发展和前景
1.微循环扩张器
2.探索中医药和中西医结合治疗糖尿病肾病。
3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物。
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