问诊的要领是什么？ 什么是问诊，简述问诊的技巧和方法
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明代医家张景岳为了使得问诊更有条理，编写了一首《十问歌》，总结了前人的经验，可以作为问诊的重要参考，其内容是：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
（一）问寒热
寒与热是疾病常见的症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。
1.恶寒发热恶寒是指病人有怕冷的表现，恶寒发热是恶寒与发热同时出现，多见于外感病的表证阶段。古人有“有一分恶寒，便有一分表证”的说法，因此，恶寒发热是诊断表证的重要依据。
（1）恶寒重发热轻：病人感觉恶寒明显，并有轻微的发热，是外感风寒的特征，为风寒表证。
（2）发热重恶寒轻：病人发热较重，恶寒较轻，是外感风热的特征，为风热表证。
（3）发热轻而恶风：病人感觉有轻微的发热，并有遇风觉冷，避风可缓的现象，是因外感风邪所致，为伤风证。
2.但寒不热但寒不热是指病人只有怕冷的感觉，不觉发热，多属实寒或虚寒证。对于病人的怕冷有畏寒与恶寒之分，“畏寒”是指病人怕冷，但加衣被或近火取暖可以缓解；“恶寒”是指病人怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不能缓解。阳气内虚，不能温煦机体，可出现畏寒不发热的虚寒证；感受寒邪较重，阳气被郁遏，皮毛失于温煦，可出现只恶寒不觉发热的实寒证。
3.但热不寒但热不寒是指病人只觉发热，不觉寒冷，或反恶热。多属里热证。
（1）壮热：是指病人高热不退，不恶寒反恶热。多见于风寒入里化热，或风热内传的里实证，常兼有多汗、烦渴等症。正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，所以热势鸱张而见壮热。
（2）潮热：是指发热定时如潮，在一定的时间段内发热或者发热更甚。
①阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，并以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，所以又称其为“骨蒸潮热”。常兼有盗汗、颧红、口干咽燥、舌红少津等。
②湿温潮热：午后热甚，身热不扬。其病多在脾胃，因湿遏热伏，难于透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，稍久则觉灼手。
③阳明潮热：是指常在日晡时（下午3～5时）热甚。多由于胃肠燥热内结所致。常兼有腹满痛拒按、大便燥结等。
（3）微热：是指发热不高，或仅自觉发热。多见于久病之人的气虚发热，常伴有面色■白、食少乏力、短气懒言等。
4.寒热往来寒热往来是指恶寒与发热交替出现，是正邪交争于人体半表半里的表现，多见于少阳病或疟疾。少阳病的寒热往来发无定时，疟疾的寒热往来发有定时。
（二）问汗
汗为心液，是阳气蒸化津液而成。询问汗出的情况，首先应注意有汗或无汗，进而再了解汗出的其他情况。
1.表证汗出人体感受外邪初期常出现恶寒发热等表证。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证；表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证或外感风热证等。
2.自汗人在安静时不因活动或其他因素而汗自出叫做自汗，多因气虚卫外不固所致，常伴有神疲、乏力、气短、畏寒等。
3.盗汗盗汗是指入睡汗出，醒后则汗止，多因阴虚阳亢，蒸发阴津外泄而致，常伴有五心烦热、失眠、颧红、口燥咽干等。
4.大汗汗出量多，津液大泄。汗出蒸蒸，并有高热不已，烦渴饮冷，脉洪大，多是阳热内盛的实热证；大汗淋漓，伴有呼吸喘促，神疲气弱，四肢厥冷，脉微欲绝，为阳气将绝，元气欲脱的危候。
5.战汗多见于温热病，先有全身战栗，几经挣扎，继而汗出。这是邪正相争的表现。
若战汗后热退身凉，神安脉静，是邪气去，正气复的表现；若战汗后烦躁不安，脉来疾急，是邪胜正衰的危重表现。
6.局部汗出（1）头汗：头汗是指仅见头部或头顶部汗出，又称为“但头汗出”。其多由于上焦邪热，或中焦湿热郁蒸所致。大病之后头额汗出，多为虚证。重病出现头汗，是属虚阳上越，阴虚不能敛阳，阴津随气而脱之象。
（2）半身出汗：半身汗是指身体左侧或右侧汗出，或者身体上半或下半汗出。其皆由于风痰或风湿邪气阻滞于人体的经脉，或营卫不调，或气血不和等使气血运行不利而致。
（3）手足心出汗：病人手足心出汗较多，多与脾胃有关。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢，手足心汗出。
（三）问疼痛
疼痛是病人的一种自觉症状，是常见的临床症候之一。它可以发生在人体的许多部位。
导致疼痛的原因有虚实寒热的不同。临床见到主诉疼痛的病人首先要弄清疼痛的部位，然后根据疼痛的性质来判断疾病的寒热虚实。一般情况下，胀痛多为气滞；刺痛而且疼痛部位不移，多为血瘀；疼痛剧烈而且拒按，多为实证；绵绵而痛、喜按多为虚证；疼痛部位不确定，呈游走性，多为风湿。
中医认为形成疼痛的主要机理是气血不流通、郁滞所致，《黄帝内经举痛论》说：“帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
1.疼痛部位（1）头痛：能够引起头痛的原因很多，无论是外感六淫，还是内伤于七情，无论是邪气实，还是正气虚，均可导致头痛。通过了解头痛的性质、部位、兼证，可以正确地做出分析、判断。
从头痛的部位判断：前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；两太阳穴附近痛，属少阳经头痛；头后连项部痛，属太阳经头痛；巅顶部痛为厥阴经头痛。
从头痛的性质判断：头痛较剧，痛无休止，且发病急，病程短者，多为外感头痛，属实证；痛有间歇，每带眩晕，多为内伤头痛；头痛绵绵，过劳则甚，属气虚头痛；病人头脑空痛，腰膝酸软者，属肾虚头痛；头痛如裹，肢体困重者，属风湿头痛。
（2）胸痛：胸为心肺所居之处，心肺的病变可引起胸部的不适和疼痛。如胸痛咳吐脓血，多见于肺痈；胸痛喘促，伴有发热，咳吐铁锈色痰，多属肺热；胸痛潮热，盗汗，痰中带血，多属肺痨；胸痛彻背，背痛彻胸，多属心阳不振，痰浊阻滞的胸痹；胸前闷痛，痛如针刺刀绞，甚则面色灰滞，冷汗淋漓，为“真心痛”；胸痛痞满，多为痰饮；胸胀痛而走串，嗳气痛减，多为气滞。
（3）胁痛：胁是肝胆之经所过之处，所以如肝气不疏、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀气滞等病变都可引起胁痛。
（4）脘痛：“脘”又称“胃脘”，是指上腹部。胃脘部疼痛喜按多为虚证，拒按多为实证；胃脘冷痛较剧，得热痛减，属寒邪犯胃；胃脘灼热疼痛，消谷善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛；胃脘胀痛，嗳气，属肝气犯胃，气滞不舒；胃脘刺痛，痛有定处，属胃腑血瘀；胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水者，属胃阳不足。
（5）腹痛：脐以上称为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上称为小腹，属肾、膀胱、大小肠、胞宫；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经的所过之处。大腹隐痛，喜暖喜按，便溏，为脾胃虚寒；小腹胀痛，小便不利，为癃闭；少腹冷痛，牵引阴部，是寒凝肝脉；绕脐痛，起包块，按之可移者，多为虫积。腹痛剧烈，拒按，多为实证；腹痛徐缓，喜按者，多为虚证。
（6）腰痛：腰为肾之府，腰部绵绵作痛，酸软无力者，属肾虚腰痛；腰部冷痛沉重，阴雨天加剧者，属寒湿腰痛；腰痛如刺，痛处固定，多属跌仆闪挫，瘀血内停腰痛。
（7）四肢痛：四肢疼痛或在关节、或在肌肉、或在经络，多由于风寒湿邪侵袭，阻滞气血运行所致，属实证；也有由于脾胃损伤，水谷精气不运，四肢失养所致，属虚证；疼痛独见于足跟，甚至及于腰背，多属肾虚所致。
2.疼痛性质（1）胀痛：胀与痛并见者，称为“胀痛”，其病机变化多为气滞，如中焦寒凝气滞的胃脘胀痛、肝郁气滞的胸胁胀痛等。头部胀痛多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。
（2）重痛：疼痛与沉重并见者，称为“重痛”，其病机变化多为湿邪阻滞，如湿邪困遏气血的头痛沉重、四肢困重疼痛、腰重坠而痛等。
（3）刺痛：疼痛如刺者，称为“刺痛”，其病机变化多为瘀血，如胸胁、少腹、小腹、胃脘部的刺痛等。
（4）绞痛：疼痛如绞，称为“绞痛”，其病机变化多为实邪闭阻气机，如心血瘀阻的真心痛、石淋的小腹痛、蛔虫上窜的脘腹痛等。
（5）灼痛：疼痛与灼热并见者，称为“灼痛”，其病机变化多属火邪窜络或阴虚火旺，如火邪伤络的两胁痛、胃阴不足的胃脘痛等。
（6）冷痛：痛有冷感称为“冷痛”，其病机变化多属寒邪阻络或阳虚不温，常见的有头部、腰部、脘腹部冷痛。
（7）隐痛：疼痛不剧烈，缠绵不休，其病机变化多为气血不足，阴寒内生，气血运行涩滞等，如头部、脘腹部、腰部等虚性疼痛。
（8）掣痛：抽掣或牵引而痛，称为“掣痛”，其病机变化多为筋脉失养或筋脉阻滞不通。
肝主筋，掣痛多与肝病有关。
（9）空痛：疼痛并有空虚之感，属“空痛”，其病机变化多是气血精髓亏虚，如头部、腹部等的虚性疼痛。
（四）问睡眠
睡眠是人体生理活动的重要组成部分。中医认为卫气昼行于阳经，夜行于阴经，行于阳则醒，行于阴则睡。睡眠异常情况主要表现为失眠和嗜睡两个方面。
失眠：病人不易入睡，睡后易醒，或彻夜不眠，是阴或阳虚，阳不入阴，神不守舍，心神不安的病理表现；失眠而夜卧不安，兼见脘闷腹胀，舌苔厚腻，是因胃失和降，浊气上犯，扰动心神所致。
嗜睡：困倦易睡，兼见头昏，身重倦怠，属痰湿困脾；饭后神疲困倦、易睡，兼见形体衰弱，属脾气虚弱。
（五）问饮食口味
饮食是人赖以生存的基本条件，人体气血的生成均与饮食有关，人体在发生疾病的时候常有饮食口味的改变。
1.食欲与食量食欲是指对进食的要求和对进食的欲望。食量是指实际的进食量。
（1）食欲减退：包括不欲食、纳少、纳呆。不欲食是指不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振；纳少是指进食量减少，常由食欲不振所致；纳呆是指无饥饿感和无进食要求，甚至恶食。新病食欲减退，一般是正气抗邪的一种保护反映；久病食欲减退，兼有神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉虚，多属脾胃虚弱的表现；食少纳呆，头身困重，脘闷腹胀，舌苔厚腻，多属湿盛困脾或饮食停滞，脾胃运化不及等。
（2）厌食：厌食是指厌恶食物，或恶闻食味。有属于食积的厌食，嗳气酸腐，脘腹胀满等；有属于脾胃湿热的厌油腻食物，胸闷恶心，便溏不爽等；有属于肝胆湿热的厌油腻厚味，胁肋胀痛灼热，身热不扬等。
（3）消谷善饥：是指食欲过盛，食后不久又感饥饿，进食量过多。多属胃火炽盛，如消谷善饥，形体反见消瘦的消渴病。多食易饥，大便溏泻，多属胃强脾弱。
（4）饥不欲食：是指病人虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因胃阴不足，虚火内扰。
（5）偏嗜食物：喜食生米、泥土等异物。常见于小儿，多属寄生虫病。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。
2.口味口味是指口中有异常的味觉或气味。口淡无味多是脾胃气虚或寒证；口苦多见于肝胆火旺，胆气上逆；口甜多是外感湿热蕴结于脾胃，或因脾虚而致；口酸多见于肝气横逆犯胃，肝胃不和，或食滞不化，腐而生酸；口涩多见于燥热伤津，或脏腑阳热偏盛，气火上逆；口咸多与肾虚及寒水上犯有关；口中黏腻不爽多见于湿浊停滞、痰饮食积。
（六）问口渴与不渴
1.口不渴口渴与否反映了体内津液盛衰和输布的状况。口不渴不欲饮，为津液未伤，多见于寒证、湿证。
2.口渴欲饮口渴欲饮是津液损伤的表现，多见于燥证、热证。如口干渴，并有发热，微恶风寒，咽喉肿痛等，多见于外感温热病；大渴喜冷饮，面赤汗出，脉洪数等，多见于阳明经证；渴喜热饮，饮水不多，多为痰饮内停或阳气虚弱，水津不能上承之证；口渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，舌苔黄腻，多见于湿热内阻，津液气化障碍之证；口渴而饮，饮后即吐，为饮停于胃，气化不利，称为“水逆”证；邪热入于营分，也可见口渴饮水不多。
3.口渴不欲饮口虽渴但不欲饮水，多为湿邪中阻。
（七）问二便
大小便的排出是人体正常的生理现象，如有性状、颜色、气味、时间、大小便量、排便次数、排便感觉等的异常改变，属于病理现象。
1.大便（1）便秘：大便干燥坚硬，排出困难，排便间隔时间长，便次减少，称为“便秘”。若见热病日晡潮热，多属热结肠道；老年人便秘多因津亏液少，或气液两亏。
（2）泄泻：大便稀软不成形，甚至呈水样，便次增多，间隔时间缩短，称为“泄泻”。
大便形状改变多属脾失健运，小肠不分清浊，水湿直趋大肠；大便先干后溏，多属脾胃虚弱；大便时干时溏，多属肝郁脾虚，肝脾不和；常在五更时泻下，下利水谷不化，称为五更泻，多属脾肾阳虚；泻下黄糜，多属大肠湿热；下利酸腐秽臭，多是伤食积滞。
排便感异常包括：大便时肛门灼热，多是热迫直肠；大便滑脱不禁，肛门有下坠感甚至脱肛，多见于脾虚下陷；大便时里急后重，多见于痢疾；大便溏泻不爽，多是肝失疏泄的表现。
2.小便（1）尿量异常：尿清长量多，多属虚寒证或见于消渴证；小便短少，可见于热盛津伤，或汗、吐、下太过而损伤津液，或见于肺脾肾功能失常，气化不利等；小便不畅，点滴而出为“癃”，小便不通，点滴不出为“闭”，一般统称为“癃闭”，多属湿热下注或瘀血结石阻塞，或肾阳不足不能气化，或肾阴亏损而津液内竭等。
（2）尿次异常：是指小便次数增多，时欲小便。如新病小便频数，短赤而急，多属下焦湿热；小便频数，量多色清，多属下焦虚寒，肾气不固，膀胱失约；尿频而涩少，常是阴虚内热；小便次数减少，可见于津液亏耗，化源不足，或见于气化不利，水湿内停等。
（3）尿感异常：小便时尿道疼痛，并伴有急迫、艰涩、灼热等，多属湿热下注的淋证；小便后自觉空痛，多属肾气虚衰；尿后余沥不尽，多属肾气不固；不自主的排尿，或不能控制的小便滴沥，多属肾气不固的“尿失禁”；若伴有神志昏迷，多属危重证候。
（八）问经带
妇女有月经、带下、妊娠、产育的生理特点，因此，对妇女的问诊除上述的内容之外，还应该询问经带胎产的情况。
1.问月经对妇女病人必须询问月经情况，包括月经初潮的年龄、月经周期、行经天数、经血颜色以及有无血块等。
（1）问经期：月经周期一般在28天左右，若月经经期提前八九天以上，为月经先期，多属邪热迫血妄行，或气虚不能摄血，血行无制；若经期错后八九天以上，为月经后期，多属寒凝气滞，血行不畅，或血少任脉不充；若经期错乱，或前或后，经行无定期，多属肝气郁滞，或脾肾虚损，或瘀血积滞，气血运行无序。
（2）问经量：月经量过多，多属血热，或冲任受损，或气虚不能摄血；月经量过少，多属血虚生化不足，或寒凝、痰阻等使血运不畅；停经超过三个月，又未妊娠，属“闭经”，为气虚血少，或血瘀不通，或血寒凝滞等。因生活环境改变而停经，无明显不适者，不属病态。
（3）问色质：正常月经颜色正红，质地不稀不稠，不夹杂血块。若血色淡红质稀，多为血虚不荣，属虚证；血色深红质稠，属血热内炽，为实证；血紫暗有块，多为寒凝血滞，或为血瘀。
（4）行经腹痛：行经时腰腹疼痛，甚至剧痛不能忍受，并随月经周期发作，称为“痛经”。
经前或经期小腹胀痛，多属气滞血瘀；小腹冷痛，遇暖则缓，多属寒凝；行经或经后小腹隐痛，或腰酸痛，多属气血亏虚，胞脉失养。
2.问带下带下是指妇女阴道内的一种少量乳白色、无臭的分泌物，具有润泽阴道的作用。若带下过多，淋漓不断，又有色、质的改变或有臭味，属病理性带下。如带下量多色白，质稀如涕，多属脾肾阳虚，寒湿下注；带下色黄，质黏臭秽，多属湿热下注；带下赤白，多属肝经郁热，或湿热下注。
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