为什么有些天价药进了医保却进不了医院? 进得了医保目录却进不了医院,谈判药为何落地这么难?

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这个问题回答起来也很简单,这背后没有什么见不得的人的阴谋论,但是却有医生、医院和当地医保局等各方面的诸多无奈和纠结。一句话解释“因为额的罕见天价病药品价格会影响医院的药占比等考核,还可能使医院的年度医保额度超标——科室、医生担心自己会为此“倒贴钱”。  

这么说可以有些人可能不太了解其中的意思,举个例子,医保局和医院有约定,比如一个病人单次看病费用是10000元,医保局负责8000元,医院自己承担2000元。而且对于医院的用药总额医保局也有要求,如医保局给予这个医院当年报销医保的费用总额是5000万,医院就得看着这个额度使用,医保报销的额度达到5000万后,就得医院自己负担。因为医院每年的可以国家拨付的会于医保的钱就这么多,只能根据医保局下发的总额度进行接收病人的调整!这其中还包括那些重症的、体现人道主义的救死扶伤的钱都在这里面,每家医院都要精打细算着花才行。

现在的医院已经都是各自独立的企业实体,当然也要考虑到每年的收益情况 ,医院为了不亏损,就要把医保的限额指标分解到各科室、医生的头上,因此,就出现了药占比和次均费用这两个词,也就是一旦用了高价药,可能会导致年度费用超出限额;药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入),药品价格高,又没有提成收入,会影响科室和医院的药占比等考核指标。这就是医院和医生都不愿意引入药品原因。

前段时间被媒体报出的一个真实案例,罕见病法布雷病患者特效药“瑞普佳”,2021年底通过国家医保谈判(简称国谈药)进入国家医保药品目录,单针价格由1.2万元降至3100元。原本,这对患者是一个福音,但在实际中,这种药在基层医院落地并不顺利——对于医院而言,即使瑞普佳在谈判降价后进入医保药品目录,但它的价格依旧高于常规药,因为上面提到的原因,时下国内不少基层医院都不愿意让“瑞普佳”进入,虽然很多疾病患者奔走、呼吁,但仍不能在基层医院真正享受到这种入医保后的药品,让人遗憾。

但是事实上,为打通国谈药与患者之间的“最后一公里”,2021年4月,国家医保局、卫健委发布关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求。意见还提到,对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。

也就是说,在国家层面,进入医保后的“瑞普佳”进一步及时落地基层医院并不存在制度上的难题。可以让药品的使用和医保的结算相分离。不给医院增加额外的负担。但到目前为止,仍有不少基层医院存在如“瑞普佳”药品进入难,归纳起来有以下几个原因:

一、部门之间协调不畅。

天价医保药进医院,看似只是医院的事,但其背后却还牵扯医保、药监、卫健委等部门协调,通过建立基层的相关购进、报销、考核等具体机制才能完成,这个过程实际运作起来并不顺利。

二、各方面利益牵扯

高价药进医院,影响的可能不仅是医院、科室、医生的利益,甚至还可能牵扯地方总体医保金的整体收支平衡等深层问题。因此,对不少基层医院和地方职能部门而言,多一事不如少一事,能够不触及就尽量不触及,能晚触及就尽可能晚点触及。

三、政策还不够明确

国家顶层没有明确要求诸如“瑞普佳”等罕见病药进入医保后,更详尽的进入基层医院的办法和要求,本意是为了让基层结合实际制定更切地方的办法,但在地方医保资金吃紧等原因下,不想却成为一些基层怠于履职的灰色借口。

说到底,根本原因还在于基层一些医疗机构或监管部门,在医疗为民、医药为民的问题上,缺乏足够的积极主动的工作热情和真正为患者服务的思想意识。这无疑是对那些经济负担本就沉重的罕见病患者即让他们看到了国家政策的希望,但是却在实际医疗过程中处处受阻,从而对他们的身心造成了二次伤害。



进了医保的“天价药”因为天价,占医院全年医保比例大,所以很多医院是不愿意的。

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