气管插管喉镜【Shikani喉镜在困难气管插管中的临床运用】
围手术期保证患者呼吸道通畅和有效通气至关重要,往往因为对插管困难估计不足,麻醉不当导致窒息意外发生,应引起麻醉医师的重视[1]。近年来,由于视频技术和光导纤维的发展,新的插管设备和技术不断出现,给麻醉医师处理困难气道提供了新的有效途径。2011年使用Shikani喉镜行困难气管插管,并获得满意效果。现报告如下。资料与方法
一般资料:2011年4~10月收治完成全麻气管插管术患者3567例,其中25例患者因其他因素未完成常规气管插管,均尝试使用Shikani喉镜进行气管插管。其中男14例,女11例;年龄18~65岁;体重41~95kg;择期手术18例,急诊手术7例;术前评估存在困难气道17例,不存在困难气道8例;保留自主呼吸插管5例。
麻醉方法:患者入手术室后,开通静脉通道,常规ECG、BP、SPO2监测,面罩持续充分吸氧去氮。同时,采用丙泊酚2mg/kg,芬太尼1μg/kg及咪唑安定0.02mg/kg进行静脉注射麻醉。若面罩吸氧可维持患者通气正常,则继续静注维库溴铵0.08mg/kg并利用Macintosh喉镜在3分钟后进行气管插管。记录喉镜下显露分级(Cormack & Lehane分级法:1级可见大部分声门;2级只见声门后缘;3级只见会厌;4级会厌也看不见)。如经两次插管均失败,则使用Shikani喉镜尝试插管。有时候需保留自主呼吸试用Shikani喉镜插管,同时仔细监察SPO2变化,若SPO2<90%,则给予面罩吸氧。
操作方法:Shikani喉镜(美国CLARUS MEDICAL公司生产)是一种可视可塑硬光纤喉镜,包括纤维光导镜杆、目镜、独立光源及气管导管固定器。其镜杆呈“丁”型,包裹在一层具延展性的不锈钢里,柔韧性及可塑性均较好。而其金属杆里则密封着纤维光导束,纤维光导束的图像载频达到30000,因此成像清晰。根据性别选择合适的气管导管,用无菌石蜡油使Shikani喉镜镜杆和气管导管均匀润滑,镜头涂抹防雾油,根据导管型号将气管导管锁在镜杆不同部位,头端突出镜头外0.5~1.0cm。同时,气管导管固定器还附带接口,以便保留自主呼吸者在插管时可自由吸氧。插管应保持患者头部中立,操作时,医生位于患者左侧,用左手打开患者口腔并向上向前提起患者下颌,右手持喉镜从患者左侧口角进入并顺时针旋转向前推进。保持导管前端始终位于中线位置,并在颈部正中寻找最亮点,找到最亮点后通过目镜确认纤维喉镜前端所在位置,如其位于声门上方或已进入气管,则将气管导管沿镜杆顺入气管内,左手固定好气管导管,右手握住镜柄向前向下退出镜杆,利用听诊法及ETCO2监测曲线确定导管的正确位置。需要由对Shikani喉镜有丰富经验的麻醉医师来完成上述操作。同时,还要对插管成功率、插管时间、插管期间患者生命征变化及插管并发症进行观察记录。
结果
25例患者中经使用Shikani喉镜插入气管导管者24例,其中23例一次试插成功(92%),插管时间10~32秒,1例患者因口腔内分泌物过多,肥胖,舌体大,光点不清,目镜下寻找声门困难改行直接喉镜下气管插管。另外1例患者系脑外伤昏迷,颈椎无法活动,小下颌,面罩通气困难,保留自主呼吸插管,经3次试插方成功,插管时间183秒。插管过程中,所有患者生命体征平稳,SPO2均保持在90%以上,术后随访未见插管所致的并发症。
讨论
作为一种光导纤维可塑芯喉镜,Shikani可视喉镜具有镜杆硬度及可塑性良好,并具备光杖及纤维支气管镜等优点,所以临床适用于高难度的气管插管[2],如张口困难、颈部伸展受限、颈粗短、牙缺失、腭裂、小下颌、喉头升高等情况。
本组25例患者均由对Shikani喉镜有经验丰富的麻醉医师来操作,除1例患者未成功完成气管插管外,其余患者都成功完成气管插管,总体成功率96%。1例未成功插入,可能是由于患者口腔分泌物过多,肥胖、舌体大,目镜看不清,口内空间严重受限,经3次试插未成功,就改用直视下普通喉镜完成气管插管。本组资料显示,麻醉诱导插管前和气管插管完成时,HR和MAP无明显较大变化,说明间接喉镜的血液动力学改变比直接喉镜更轻。可能是因为由于口腔、咽和气管轴线不需要一致,对舌根的作用力更小。直接喉镜遇到困难插管相比普通气管插管需要更大的力量[3]。
Shikani喉镜也有自身的缺点,如不能用于经鼻插管,价格贵,准备复杂,培训时间长等。但其可塑性强,操作时容易通过调控气管导管前端的弧度以适合不同的气道特点,并经光斑引导和目镜直视确定声门,不仅迅速,而且准确到位,对于上述高难度插管尤为适用。本组病例显示1次插管成功率(92%),说明Shikani喉镜使用方便,插管成功率高。传统的直接喉镜在处理此类气管插管时多采用清醒、盲探、逆行等方法,不但费时费力,而且对咽喉黏膜损伤大。目前,采用纤维支气管镜已成为完成高难度气管插管的金标准,几乎适用所有困难气道,且损伤小,成功率高。临床工作中处理困难气道的方法很多,麻醉医师必须熟悉2~3种以上的工具,同时在处理困难气道时,应遵循困难气道管理专家共识,确保患者紧急情况下的通气安全[4]。
综上所术,Shikani喉镜是一种具有光导可视可塑性,操作简单,安全性及插管成功率高的设备,在困难气道方面具有较多优势,值得推广使用。
参考文献
1徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社.2005:34.
2Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optieal Stylet[J].Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.
3石学银.视频插管设备及临床运用[C].昆明:2011年全国口腔麻醉学术年会论文汇编,2011:65.
4中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2009,25:200-203.
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