临床业医师《内科学》消化性溃疡
（一）病因和发病机制是对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御——修复因素之间失去平衡的结果。GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强。（此考点考生要牢记）。
1.幽门螺虷菌感染是消化性溃疡的主要病因。
（1）消化性溃疡患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃窦炎主要病因，几乎所有DU均有慢性胃窦炎，大多数GU是在慢性胃窦炎基础上发生的。
（2）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。①Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃粘膜和有胃窦化生的十二指肠粘膜）定居繁殖，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制，导致溃疡发生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增强侵袭因素，使溃疡发生机率大大增加。
（3）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。
2.胃酸和胃蛋白酶溃疡发生在与胃酸接触的粘膜。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶活性是取决于胃液pH值，过度胃酸分泌，可破坏胃粘膜屏障，加强胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，（重要名词解释），可在球后甚至空肠上段发生多发性顽固溃疡。
3.非甾体抗炎药（NSAID）NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因，主要通过抑制环氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。
4.遗传因素遗传素质对消化性溃疡的致病作用在DU较DU明显。但随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战，但遗传因素的作用不能就此否定。例如：单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎。
5.胃十二指肠运动异常DU患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者存在胃排空延缓和十二指肠——胃反流，使胃粘膜受损。
6.应激和心理因素急性应激可引起急性消化性溃疡。心理波动可影响胃的生理功能，主要通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌。运动和粘膜血流的调控，与溃疡发病关系密切，如原有消化性溃疡患者、焦虑和忧伤时，症状可复发和加剧。
7.其他危险因素
（1）吸烟，与GU关系更为密切。
（2）饮食。
（3）病毒感染。
（二）临床表现
（考生须牢记溃疡病疼痛的特点，如GU疼痛多为餐后1/2～1小时出现，而DU疼痛多在餐后1～3小时出现。多为临床分析题）。
多数消化性溃疡有以下一些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。②发作呈周期性、季节性（秋季、冬春之交发病），可因精神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性。
1.症状上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸剂或进食可缓解。
2.体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
3.特殊类型的消化性溃疡（各自特点要记清）。
（1）无症状性溃疡：占15%～35%，老年人多见，无任何症状。
（2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较重。
（3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高。
（4）幽门管溃疡，常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗差，常要手术。多发生于50～60岁之间。
（5）球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠*的近端后壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗反应差。X线易漏诊，应用十二指肠低张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第二段者，多提示有胃液素瘤。
（三）辅助检查
1.常规检测Hp侵入性试验首选快速尿素酶试验诊断Hp感染。用于活检标本，非侵入性试验中的C13尿素呼气试验或C14尿素呼气试验作为根除治疗后复查的首选。
2.胃液分析GU患者胃酸分泌正常或降低，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析诊断不做常规应用。若BAO>15mmol／L，MAO>60mmol／H，BAO／MAO比值>60%，提示有促胃液素瘤。
3.血清促胃液素测定不是常规检查，疑有促胃液素瘤时做。血清促胃液素值一般与胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤时，促胃液素和胃酸同时升高。
4.大便隐血试验：DU或GU有少量渗血，该试验可阳性，但治疗1～2周可转阴。
（四）诊断
病史中典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索，确诊靠内镜检查和X线钡餐检查。
1.X线钡餐检查龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围粘膜辐射状。间接征象不能确诊溃疡。
2.内镜检查多为圆或椭圆形直径多小于1cm边缘整齐的溃疡，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜充血，水肿，皱襞向溃疡集中。内镜对胃后壁溃疡和巨大溃疡（DU）比X线钡餐更准确。
（五）鉴别诊断（重要考点）
1.功能性消化不良即非溃疡性消化不良，多见于青年妇女，检查可完全正常或只有轻度胃炎，与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。
2.慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征阳性，症状不典型者需借助B超检查或内镜下逆行胆道造影检查。
3.胃癌X线内镜活组织病理检查，恶性溃疡。龛影多大于2.5cm位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁强直，结节状，有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，污*苔边缘呈结节状隆起。
表3.1胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别
4.促胃液素瘤，溃疡发生于不典型部位，具有难治性的特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg／ml（常大于500pg／ml）。
（六）并发症（重要考点）
1.出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，出血量与被侵蚀的血管大小有关。一般出血50至100ml即可出现黑粪。超过1000ml，可发生循环障碍，某小时内出血超过1500ml，可发生休克。第一次出血后约40%可以复发，出血多发生在起病后1～2年内，易为NSAID诱发。
2.穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等（穿透性溃疡）③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。
3.幽门梗阻主要由DU或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒。
4.癌变少数GU可发生癌变，DU不发生癌变。有长期慢性GU史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者（8月严格内科治疗无效）应警惕癌变。
（七）治疗（药物治疗方案要牢记）
治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
1.一般治疗生活要有规律，工作宜劳逸结合，原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆不宜多饮，戒烟酒，尽可能停服NSAID药物。
2.药物治疗
（1）抑制胃酸分泌药治疗：H2RA类如西米替丁，雷尼替丁等；PPI类，如奥美拉唑等。（各类药物使用方法要清楚）。
（2）保护胃粘膜治疗
胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。（各类药物作用机理和用法要清楚）。
（3）根除HP治疗①根除Hp的治疗方案
将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分为质子泵抑制剂（PPI）为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物（克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑）的四联疗法。（什么是四联疗法，考生须牢记）。
②根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗
治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2～4周。（用多长时间，要清楚）。
③抗Hp治疗后复查
抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除，因GU有潜在恶变的危险，应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确定Hp是否根除。
（4）NSAID溃疡的治疗和预防应尽可能减少NSAID剂量，并检测是否有Hp感染和进行根除治疗。
（5）溃疡复发的预防：去除病因最重要。
3.消化性溃疡治疗的策略首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗必要时加2～4周抑酸治疗，对Hp阴性的溃疡及NSAID相关溃疡，可按过去常规治疗。至于是否进行维持治疗，应根据危险因素的有无，综合考虑后作出决定。手术适应症为：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻，绝对手术适应症；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变（手术指征也要牢记）
绛旓細2.绌垮瓟娑堝寲鎬ф簝鐤绌垮瓟鍙紩璧蜂笁绉嶅悗鏋:鈶犳簝鐮村叆鑵硅厰寮曡捣寮ユ极鎬ц吂鑶滅値(娓哥绌垮瓟)鈶℃簝鐤＄┛瀛旇嚦骞跺彈闃讳簬姣楅偦瀹炶川鎬у櫒瀹樺鑲濊儼鑴剧瓑(绌块忔ф簝鐤)鈶㈡簝鐤＄┛瀛斿叆绌鸿厰鍣ㄥ畼褰㈡垚鐦樼銆 3.骞介棬姊楅樆涓昏鐢盌U鎴栧菇闂ㄧ婧冪枴寮曡捣婧冪枴鎬ユу彂浣滄椂鍙洜鐐庣棁姘磋偪鍜屽菇闂ㄥ钩婊戣倢鐥夋寷鑰屽紩璧锋殏鏃舵ф闃,鍙殢鐐庣棁鐨勫ソ杞岀紦瑙,鎱㈡ф闃讳富瑕佺敱浜庣槩鐥...
绛旓細17.鍚哥儫鍙氳繃寮曡捣绮樿啘涓璓GE鍑忓皯銆佸缁嗚優澧炵敓銆佽儍閰稿垎娉岃繃澶氥侀檷浣庡菇闂ㄦ嫭绾﹁倢鐨勫紶鍔涖佹姂鍒惰儼鑵哄垎娉孒CO-3绛変綔鐢ㄥ弬涓娑堝寲鎬ф簝鐤鐨勫彂鐢熴 18.娑堝寲鎬ф簝鐤＄壒鐐:(1)鎱㈡ц繃绋;(2)鍛ㄦ湡鎬у彂浣;(3)鑺傚緥鎬т笂鑵圭棝銆侱U鍜孏U鐨勭柤鐥涜寰嬪彲鐢ㄤ簬閴村埆璇婃柇銆傚菇闂ㄧ婧冪枴鏄撳苟鍙戝菇闂ㄦ闃汇佸嚭琛鍜岀┛瀛,鍐呯娌荤枟鏁堟灉宸傜悆鍚庢簝鐤＄柤鐥涘拰鏀炬暎鐥...
绛旓細E.鍒╄骞崇瓟妗堬細B瑙ｆ瀽锛歔鑰冪偣]娑堝寲鎬ф簝鐤鐨勭梾鍥 [鍒嗘瀽]闆屾縺绱犱笌娑堝寲鎬ф簝鐤＄梾鍥犳棤鍏筹紝鍏朵粬鍑犵鑽墿閮藉彲涓哄紩璧锋秷鍖栨ф簝鐤＄殑鐥呭洜銆
绛旓細绾20锛呯殑鑳冩硨绱犵槫鎮ｈ呭彲琛ㄧ幇涓哄鍙戞у唴鍒嗘硨鑲跨槫鈪板瀷鐨勭棁鍊欑兢锛屾垨绉扳叞鍨嬪鍙戞у唴鍒嗘硨鑵虹槫鐥呫傘岃瘖鏂嶏紙涓锛涓村簥璇婃柇銆鏈変笅鍒楄〃鐜拌呭簲鎬鐤戞湰鐥咃細鈶犻〗鍥恒佸鍙戙侀潪鍏稿瀷閮ㄤ綅鐨娑堝寲鎬ф簝鐤锛屽挨鍏舵槸鑳澶ч儴鍒囬櫎鏈悗杩呴熷鍙戠殑娑堝寲鎬ф簝鐤°傗憽娑堝寲鎬ф簝鐤′即鏈夎吂娉汇傗憿鏈夊紓甯哥矖澶ц儍绮樿啘鐨辫銆佸彉绮楃殑鍗佷簩鎸囪偁鍜岀┖鑲...
绛旓細娣绮夐叾鍗囬珮鐨勬偅鑰呬粎鏈50%鏄儼鑵虹値鐤剧梾銆備互涓嬬柧鐥咃細娑堝寲鎬ф簝鐤绌垮瓟銆佽偁绯昏啘姊楁銆佽偁姊楅樆銆侀槕灏剧値銆佽儐閬撴劅鏌撱佽儐鐭崇棁锛岄兘鍙互鍑虹幇amy鍗囬珮銆備絾鏄潪鑳拌吅鐐庣柧鐥呮墍鑷寸殑amy鍗囬珮涓嶈秴杩囨甯稿肩殑3鍊嶃2銆乤my鏄瘖鏂璦p鐨勬渶甯哥敤鎸囨爣锛岃amy绾50%-60%鏉ユ簮浜庡斁娑茶吅锛屽畠鐨勫噯纭巼杈惧埌92%锛岀壒寮傛92%.鏁呭缓璁互琛amy涓...
绛旓細鍐呯瀛(娑堝寲鐥呭)娑堝寲鐥呭绉戞垚绔嬩簬1957骞达紝缁忚繃杩60骞寸殑鍙戝睍锛岀洰鍓嶅湪鐪佸唴灞炶妯℃渶澶с佷汉鎵嶆渶鑱氶泦鐨勪粠浜嬩笓涓氭秷鍖栫梾鐮旂┒鐨勫绉戜箣涓銆傚叏绉戝30浣欏悕鍖诲笀褰撲腑涓讳换鍖诲笀 鍗7 浜, 鍓富浠诲尰甯 10浣欎汉, 鍏朵腑鍗氬＋6浜, 纭曞＋ 20浣欎汉锛2浜烘浘鐣欏鏃ユ湰锛2浜烘浘浜庣編鍥藉涔狅紝8浜烘浘鍦ㄥ浗鍐呰憲鍚嶅尰瀛﹂櫌鏍′綔楂樿瀛﹁;鍏朵腑1...
绛旓細绗竴绔 椋熺鐤剧梾绗竴鑺 鎬ユх硿鐑傛ч绠＄値绗簩鑺 椋熺鐧岀浜岀珷 鑳鍗佷簩鎸囪偁鐤剧梾绗竴鑺 鎱㈡ц儍鐐 鎱㈡ч潪钀庣缉鎬ц儍鐐 鎱㈡ц悗缂╂ц儍鐐庯紙闄勪腑鍥芥參鎬ц儍鐐庡叡璇嗘剰瑙)绗簩鑺 娑堝寲鎬ф簝鐤锛堥檮娑堝寲鎬ф簝鐤＄梾璇婃柇涓庢不鐤楄鑼冨缓璁)绗笁鑺 骞介棬铻烘潌鑿屾劅鏌(闄勭涓夋鍏ㄥ浗骞介棬铻烘潌鑿屾劅鏌撹嫢骞查棶棰樺叡璇嗘姤鍛婏級绗洓鑺 鍗-鑹...
绛旓細绗竴鑺 鏀皵绠℃墿寮犳у钩鍠樿嵂绗簩鑺 鎶楃値鎬у钩鍠樿嵂绗節鍗曞厓 娑堝寲绯荤粺鑽涓鑺 鎶戝埗鑳冮吀鍒嗘硨鎶娑堝寲鎬ф簝鐤鑽浜岃妭 鎶楀菇闂ㄨ灪鏉嗚弻鎶楁秷鍖栨ф簝鐤¤嵂绗崄鍗曞厓 瀛愬鍏村鑽涓鑺 缂╁绱犵浜岃妭 楹﹁鏂扮⒈绗崄涓鍗曞厓 琛娑插拰閫犺绯荤粺鑽涓鑺 鎶楄传琛鑽浜岃妭 褰卞搷琛娑插嚌鍥鸿繃绋嬭嵂绗崄浜屽崟鍏 婵绱犵被鑽涓鑺 绯栫毊璐ㄦ縺绱犵被鑽...
绛旓細鍐呯瀛鍖呭惈浜嗗績鑴忚绠★紝鑳歌厰鍙婇噸鐥囩収鎶わ紝鑲濊儐鑲犺儍锛岃偩鑴忥紝琛娑诧紝鍐呭垎娉屽強鏂伴檲浠ｈ阿锛屾劅鏌擄紝鍏嶇柅椋庢箍锛岀缁忕瓑娆′笓绉戙傚箍涔夌殑鍐呯瀛︽洿鍖呭惈浜嗙毊鑲わ紝澶嶅仴锛岀簿绁烇紝鐜鍙婅亴涓氱梾绛夐潪鐢ㄥ绉戞柟寮忔不鐤椾箣涓撶銆傚唴绉戝鏄簩绾у绉戯紝鍖呮嫭鍛煎惛鐥呭銆佸惊鐜梾瀛︺娑堝寲鐥呭銆佹硨灏跨郴缁熺柧鐥呭銆佽娑茬梾瀛︺佸唴鍒嗘硨浠ｈ阿鐥呭銆侀婀...
绛旓細1.璇婃柇搴斿熀浜庯細鏈夋槑鏄剧殑鍙嶆祦鐥囩姸锛涘唴闀滀笅鍙兘鏈夊弽娴佹ч绠＄値鐨勮〃鐜般傚唴闀滀负璇婃柇鍙嶆祦鎬ч绠＄被鏈鍑嗙‘鏂规硶锛堝唴闀滄鏌ョ殑鍒嗙骇鏍囧噯鑰冪敓瑕佽蹇嗭級锛涜繃澶鑳椋熺鍙嶆祦鐨勫瑙傝瘉鎹2.閴村埆锛氬叾浠栫梾鍥犵殑椋熺鐐庯紝蹇冩簮鎬ц兏鐥涳紝娑堝寲鎬ф簝鐤锛屾秷鍖栦笉鑹紝鑳嗛亾鐤剧梾锛岄绠″姩鍔涚柧鐥呯瓑銆傦紙浜旓級娌荤枟 1.涓鑸不鐤椾负浜嗗噺灏戝崸浣嶅強澶滈棿...
