心律失常及其用药-2020医疗卫生药学知识
心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。心律失常有缓慢型和快速型。缓慢型有窦性心动过缓(60次/分以下)、传导阻滞(心房、房室、心室)等。快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速(室上性、室性)、心室纤维颤动等。常见药物：
一、I类药Na+通道阻滞药
(1)Ia类药物：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，减慢传导。抑制快反应细胞4相钠内流降低自律性。抑制钾钙通透性，延长APD和ERP。如：奎尼丁：临床主要用于多种快速型心律失常，不良反应较大，但在严密观察下谨慎应用，仍不失为相对安全的有效药物。①长期服药的不良反应以胃肠道症状最常见，包括恶心、腹泻、腹痛、呕吐及厌食。奎尼丁的中枢神经毒性(金鸡纳中毒)包括耳鸣、耳聋、视力模糊、神经错乱、谵妄甚至昏迷。变态反应有皮疹、发热、免疫介导性血小板减少、溶血性贫血。少数病人发生白细胞减少及肉芽肿性肝炎。②心脏毒性反应大部分出现在心室，如室性早博加重、室性心动过速和室颤。奎尼丁昏厥综合征以室性心动过速。扭转型室性心动过速或心室颤动为特征，用本品治疗心房颤动时的发生率约为3%。发作前心电图常显示QT间期延长，T改变和巨大U波形成等，常预示有发生扭转型室性心动过速的潜在危险，应立即停药，并采取相应治疗措施。③大剂量时由于抑制Ca2+内流，使心肌收缩力减弱。由于阻滞α受体，血管扩张，故易致低血压。奎尼丁能明显抑制病窦综合征患者窦房结的自律性，引起严重窦性心动过缓、窦房阻滞，甚至窦停搏。对原有传导功能障碍者可致传导阻滞。④房颤或房扑患者用药后心律转为正常时，可能诱发心房血栓脱落，产生栓塞性病变，如脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等，应严密观察。普鲁卡因胺：普鲁卡因胺临床应用的指征与奎尼丁基本相同，但由于对心房颤动、心房扑动的转复作用不如奎尼丁，故临床主要用于治疗室性心律失常如室性期前收缩、室性心动过速等，也可预防室性心动过速及心室颤动。
(2)Ib类药物：轻度阻滞钠通道，阻滞0相钠内流，减慢传导。阻滞4相钠内流，降低自律性。如：利多卡因：利多卡因是一窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。治疗急性心肌梗塞及强心甙所致的室性早搏，室性心动过速及心室纤颤有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纤颤的发生。不良反应较少也较轻微。主要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。美西律：化学结构与利多卡因相似。对心肌电生理特性的影响也与利多卡因相似。不良反应有恶心、呕吐，久用后可见神经症状，震颤、眩晕、共剂失调等。
(3)Ic类药物：重度阻滞钠通道，阻滞0相钠内流，减慢传导。如：普罗帕酮：限用于危及生命的心律失常。不良反应有胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑性狼疮样综合征。氟卡尼：氟卡尼用于治疗室性早搏、室性心动过速收到良好效果。氟卡尼及恩卡尼应保留用于危及生命的室性心动过速者，不宜用于其他心律失常。
二、Ⅱ类-肾上腺受体阻断药
阻断β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流、L型钙通道电流，因此表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性。如：普萘洛尔：适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。阿替洛尔：临床试验证明，阿替洛尔每日～600mg降压效果比心得安每日～480mg为佳。阿替洛尔的t1/2和作用维持时间均较普奈洛尔和美托洛尔长，临床应用时每日口服一次即可，普萘洛尔和美托洛尔则需每日～3次。
三、Ⅲ类-延长APD的药物
抑制多种钾电流，选择性延长所有心肌组织的APD和ERP。对动作电位幅度和除极化速度影响小。如：胺碘酮：适用于房性早搏、室性早搏、短暂房性心动过速、反复发作性室上性心动过速，对持续性心房颤动或扑动疗效较差，不及奎尼丁。不良反应：(1)心血管：较其他抗心律失常药对心血管的不良反应要少。包括①窦性心动过缓(40次/分以下)、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应;②房室传导阻滞;③偶有多形性室性心动过速，伴以Q-T间期延长;④静注时产生低血压。以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠(或乳酸钠)或起搏器治疗;注意纠正电解质紊乱;多形性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长，故治疗不良反应需持续5-10天。(2)甲状腺：①甲状腺机能亢进，可发生在停药后，除突眼征以外可出现典型的甲亢征象，发病率约 1—5%，停药数周至数月可完全消失.少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗;②甲状腺机能低下，老年人较多见，可出现典型的甲减征象，停药后数月可消退，但粘液性水肿可遗留不消，可用甲状腺素治疗。(3)胃肠道：便秘，少数人有恶心、呕吐不适。(4)眼部：服药3个月以上者在角膜中及基底层下1/3有黄棕色色素沉着，与疗程及剂量有关，儿童发生较少。这种沉着物偶可影响视力，但无永久性损害，停药后可渐消失。少数人可有光晕，停药或减药即可消失。(5)神经系统：不多见，与剂量及疗程有关，可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征，服药1年以上者有周围神经病，经减药或停药后渐消退。索他洛尔：室性心动过速。也用于心绞痛、高血压和心肌梗死后。不良反应：常见呼吸困难、疲劳、头痛、眩晕、心动过缓、低血压等，尚可见胸闷、水肿等，偶见皮疹。
A型题
1.临床上主要用于治疗多种快速心律失常的是()
A.奎尼丁 B.普萘洛尔
C.胺碘酮 D.腺苷
1.【答案】A。解析：普萘洛尔：适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。适用于房性早搏、室性早搏、短暂房性心动过速、反复发作性室上性心动过速，对持续性心房颤动或扑动疗效较差，不及奎尼丁。腺苷：主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。
绛旓細(3)Ic绫昏嵂鐗╋細閲嶅害闃绘粸閽犻氶亾锛岄樆婊0鐩搁挔鍐呮祦锛屽噺鎱紶瀵笺傚锛氭櫘缃楀笗閰細闄愮敤浜庡嵄鍙婄敓鍛界殑蹇冨緥澶卞父銆備笉鑹弽搴旀湁鑳冭偁閬撶棁鐘讹紝鍋惰绮掔粏鑳炵己涔忥紝绾㈡枒鎬х嫾鐤牱缁煎悎寰併傛盁鍗″凹锛氭盁鍗″凹鐢ㄤ簬娌荤枟瀹ゆф棭鎼忋佸鎬у績鍔ㄨ繃閫熸敹鍒拌壇濂芥晥鏋溿傛盁鍗″凹鍙婃仼鍗″凹搴斾繚鐣欑敤浜庡嵄鍙婄敓鍛界殑瀹ゆу績鍔ㄨ繃閫熻咃紝涓嶅疁鐢ㄤ簬鍏朵粬蹇冨緥澶...
绛旓細1銆佽兒纰橀叜 鑳虹閰槸涓涓箍璋辩殑鈪㈢被鎶蹇冨緥澶卞父鑽墿锛屽吋鏈夋墿鍐狅紙鎶楀績鑲岀己琛锛夈佹墿绠★紙闄嶅帇锛夊強鏀瑰杽蹇冨姛鑳藉绉嶆湁鐩婁綔鐢紝涓村簥搴旂敤骞挎硾銆傗憼 鑳芥敼鍠勫績鍔熻兘锛岄傚悎鑰佸勾蹇冭“鎮ｈ呭悎骞跺績寰嬪け甯哥殑娌荤枟锛涒憽 鍩虹琛鍘嬪亸浣庤呮厧鐢細鑳虹閰湁鎵╃闄嶅帇浣滅敤锛屽叾鍔╂憾鍓備篃鏈夐檷鍘嬩綔鐢紝鏁呴潤鑴夊埗鍓備笉鐢ㄤ簬浣庤鍘嬭咃紱鈶 ...
绛旓細1銆佸灏间竵閫傚簲璇侊細鎴挎т笌瀹ゆф湡鍓嶆敹缂╋紱蹇冩埧鎵戝姩涓庨ⅳ鍔紝鎴垮缁撳唴鎶樿繑鎬у績鍔ㄨ繃閫燂紝棰勬縺缁煎悎寰侊紱瀹ら燂紱棰勯槻涓婅堪蹇冨緥澶卞父澶嶅彂銆備笉鑹弽搴旓細鎭跺績銆佸憰鍚愩佽吂娉汇佽吂鐥涖佺晱椋燂紱瑙嗚銆佸惉瑙夐殰纰嶏紝鎰忚瘑妯＄硦锛涚毊鐤广佸彂鐑佽灏忔澘鍑忓皯銆佹憾琛鎬ц传琛锛涘績鑴忔柟闈細绐︽у仠鎼忋佹埧瀹や紶瀵奸樆婊炪丵T闂存湡寤堕暱涓嶵DP銆佹檿鍘ャ佷綆琛...
绛旓細娌荤枟蹇冪巼澶卞父鐨勮嵂鐗╀富瑕佹湁浠ヤ笅鍑犵锛岀涓绫绘姉蹇冨緥澶卞父鐨勮嵂鐗╁張绉拌啘鎶戝埗鍓傘傛湁鑶滅ǔ瀹氫綔鐢紝鑳介樆婊為挔閫氶亾銆傜浜岀被鎶楀績寰嬪け甯歌嵂鐗╁嵆尾鑲句笂鑵虹礌鍙椾綋闃绘粸鍓傦紝鍏堕棿鎺ヤ綔鐢ㄤ负尾-鍙椾綋闃绘柇浣滅敤锛岃岀洿鎺ヤ綔鐢ㄧ粏鑳炶啘浜х敓鏁堝簲銆傝繖绫昏嵂鐗╂湁锛氬績寰楀畨锛岀編澶氬績瀹夛紝蹇冨緱骞筹紝蹇冨緱鑸掞紝蹇冨緱闈欍傜涓夌被鎶楀績寰嬪け甯歌嵂鐗╂槸鎸囧欢闀垮姩浣...
绛旓細蹇冨緥澶卞父鐢ㄨ嵂涓昏鍒嗕袱鏂归潰鏉ヨ锛屼竴涓氨鏄拡瀵瑰紩璧峰績寰嬪け甯哥殑鍩虹鐤剧梾杩涜闃叉不锛屽彟澶栦竴涓氨鏄拡瀵瑰績寰嬪け甯告湰韬紝灏辨槸鎶楀績寰嬪け甯哥敤鑽傞拡瀵瑰紩璧锋ユу績寰嬪け甯哥殑鍘熷洜锛屾瘮濡傚績寰嬪け甯告槸蹇冭倢鐐庡紩璧风殑锛岃浼戞伅濂斤紝鍙﹀鐢ㄤ竴浜涘績鑲岃惀鍏荤殑鑽紱杩樻湁鎶楃梾姣掔殑娌荤枟锛屾瘮濡傜梾姣掓у績鑲岀値寮曡捣鐨勫績寰嬪け甯革紱姣斿蹇冨緥澶卞父鏄啝蹇冪梾寮曡捣...
绛旓細蹇冨緥涓嶉綈鏄父瑙佺殑蹇冨緥澶卞父鐥囩姸锛岄渶瑕佸強鏃剁殑鐢ㄨ嵂鏉ユ不鐤椼傞傚悎蹇冨緥涓嶉綈鎮ｈ呮湇鐢ㄧ殑鑽墿涓昏鍖呮嫭璋冭妭绁炵粡鍜岄晣闈欑被鑽墿锛屽彈浣撻樆婊炲墏銆侀挋绂诲瓙鎷姉鍓備互鍙婂叾浠栨姉蹇冨緥澶卞父鐨勮嵂鐗┿備竴銆佸績寰嬩笉榻愬悆浠涔堣嵂1.璋冭妭绁炵粡鍜岄晣闈欑被鑽墿濡傛灉璇村嚭鐜颁簡蹇冨緥涓嶉綈鐨勬儏鍐碉紝鎮ｈ呭彲浠ヨ冭檻鏈嶇敤涓浜涘叿鏈夎皟鑺傜缁忎互鍙婇晣闈欐晥鏋滅殑鑽墿锛屾瘮濡傝...
绛旓細1.绗竴绫绘姉蹇冨緥澶卞父鑽墿鍙堢О鑶滄姂鍒跺墏鏈夎啘绋冲畾浣滅敤锛岃兘闃绘粸閽犻氶亾銆傛姂鍒0鐩稿幓鏋佸寲閫熺巼锛屽苟寤剁紦澶嶆瀬杩囩▼銆傚張鏍规嵁鍏朵綔鐢ㄧ壒鐐瑰垎涓轰笁缁勩傗厾a缁勫0鐩稿幓鏋佸寲涓庡鏋佽繃绋嬫姂鍒跺潎寮恒傗厾b缁勫0鐩稿幓鏋佸寲鍙 鑽墿娌荤枟缂撴參蹇冨緥澶卞父涓鑸夌敤澧炲己蹇冭倢鑷緥鎬у拰鍔犻熶紶瀵肩殑鑽墿锛屽鎷熶氦鎰熺缁忚嵂銆佽糠璧扮缁忔姂鍒惰嵂鐗╂垨纰卞寲鍓...
绛旓細鎴戝缓璁綘娌荤枟蹇冨緥澶卞父鍙互鏈嶇敤浠ヤ笅鑽墿锛 1 鎶楀績寰嬪け甯歌嵂锛氬績寰楀畨鐗囷紝蹇冨緥骞崇墖锛岀洂閰搁樋鏇挎礇灏旂墖锛屽紓鎼忓畾鐗囩瓑 2. 涔熷彲浠ユ湇鐢ㄤ簺娲昏鍖栫榾绫昏嵂锛氫腹鍙傜墖锛岄樋鍙稿尮鏋楄偁婧惰兌鍥婄瓑 3. 涓垚鑽被锛氫腹鍙傛淮涓革紝涓瑰弬鑸掑績鑳跺泭绛 4,.钀ュ吇蹇冭倢鑽紝缁寸敓绱燘1鐗囷紝鑲岃嫹鐗囷紝缁寸敓绱燘6鐗囷紝璋风淮绱犵墖绛 ...
绛旓細蹇冭“浼存湁楂樿鍘嬶紙楂樿鍘嬪紩璧风殑鎬ユу乏蹇冭“锛夆斺旂鏅挔娲嬪湴榛勪腑姣掑嚭鐜板揩閫蹇冨緥澶卞父鈥斺旇嫰濡ヨ嫳閽 娲嬪湴榛勪腑姣掑嚭鐜伴樀鍙戞у鎬у績鍔ㄨ繃閫熲斺旇嫰濡ヨ嫳閽 娲嬪湴榛勪腑姣掑嚭鐜板鎬у績鍔ㄨ繃閫熲斺斿埄澶氬崱鍥 鎴块ⅳ锛堜换浣曞績寰嬪け甯革級浼存湁琛娴佸姩鍔涘闅滅鈥斺旂數澶嶅緥 瀹や笂閫熶即鏈夐璁＄患鍚堢棁鈥斺旀櫘缃楀笗閰 棰勮缁煎悎鐥囧苟蹇熸埧棰...
绛旓細鍥犳锛屽簲瀹屽叏鎸夊尰鍢鐢ㄨ嵂锛岀敤鑽椂(灏ゅ叾鏄垵娆＄敤鑽)搴斿瘑鍒囪瀵熷弽搴旓紝濡傛湁涓嶉傚強鏃跺氨鍖汇蹇冨緥澶卞父铏界劧鏄績琛绠＄梾涓渶甯歌鐨勭棁鐘讹紝浣嗗嚭鐜板績寰嬪け甯稿苟涓嶆剰鍛崇潃涓瀹氭湁鍣ㄨ川鎬у績鑴忕梾銆傚績寰嬪け甯镐篃甯稿父瑙佷簬姝ｅ父鍋ュ悍鑰咃紝澶氬崐閮芥槸鐢变簬杩囧姵銆佸惛鐑熴侀ギ閰掋佸け鐪犮佺簿绁炵揣寮犲拰婵鍔ㄧ瓑鍥犵礌鑰岃鍙戙傚垽瀹氬績寰嬪け甯哥殑鎰忎箟锛屼富瑕佸彇鍐...
