2018年内科主治医师考试精选知识点：呕血
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2018年内科主治医师考试精选知识点：呕血
呕血
★呕血指上消化道(包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等)病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。
一、病因：以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜损害和胃癌。
二、临床表现
⑴呕血和黑便：呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块;当出血量少或在胃内停留时间长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大且速度快则可反流入胃并呕出。
⑵出血量的估计：5ml大便隐血阳性;50～70ml黑便;250ml～300ml—呕血;小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。400～1000(20%)—肢冷脉快等循环血量不足;短时间出血量超过1000ml或循环血量的20%，称为消化道大出血。30%～50%(1500ml～2500ml)—休克(脉细弱、周围循环衰竭)。
⑶食管静脉曲张破裂呕血：量大，出血急，鲜红色，有诱因如进食质硬性或粗糙的食物。有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
⑷体温一般不超过37.5℃。
⑸血象：出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降，出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量。可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。
三、伴随症状
①上腹痛：中青年人的反复发作周期性上腹痛多为消化性溃疡。老年人无规律性上腹痛并伴纳差、消瘦应警惕胃癌。
②肝脾肿大伴腹水：肝硬化门脉高压，症应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血;肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。
③黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹痛而呕血者应怀疑胆系出血。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向，常见于败血症、钩体病。
④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛药或外伤、颅脑手术后病人出现呕血考虑急性胃黏膜病变;饮酒后剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门撕裂综合征。
四、活动性出血的判断依据：(无血沉选项)
①反复呕血，且呕血量较多;②黑便次数增多，或从柏油样转为紫红色;
③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等;④心率未减;
⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化;
⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;
⑦补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。
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