麻醉病例分享（六）双腔支气管导管插管中并发症
先认识一下"双腔支气管导管"双腔支气管导管插管优点是:
①左右总支气管可分别通气;
②通过双腔支气管导管吸入麻醉气体;
③单肺麻醉和通气;
④两肺可采用不同通气方式;
⑤术中气管内吸引时,另一侧肺可继续通气。
其主要目的是为了将病侧肺与健侧肺分开,以防止分泌物和病原菌播散或发生急性呼吸道梗阻的危险。然而,在使用过程中屡有失误发生,故应引起注意。
(一)何谓单肺通气
单肺通气：指气道隔离后，使每侧肺能单独工作。双腔气管插管分别有一彼此隔离的腔，通到每侧肺；当一侧肺萎陷时，可进行另一侧单肺通气或两肺分别进行机械呼吸。
采用单肺通气作呼吸支持的典型例子是,胸部手术需要部分或完全肺萎陷、收缩,或行患侧肺切除时。也偶尔见于因疾病情况需一侧肺与另一侧肺隔离时。
(二)双腔管或单肺通气的绝对指征
保护健侧肺，避免与损伤肺相通,如严重的单肺感染、一侧肺大咯血、支气管扩张痰量过多,以及单侧肺内肺泡蛋白沉淀的灌洗需要将该感染肺隔离。
其他绝对指征包括:支气管胸膜漏、大气道的开放手术、气管或支气管系统的断裂,以及巨大的单肺囊肿或肺大泡。这些疾病状态常需要通气转换,以避免气流量从漏口丢失或使易损部位的气道或肺脏受损伤,另外,保障健侧肺有足够通气量 。
(三)双腔管或单肺通气的相对指征
肺隔离和单肺通气的相对指征是当手术野需要单肺塌陷时。
最常见于胸主动脉手术、上肺叶或全肺切除术。其次是中叶和下叶肺切除、肺段切除、食管切除、胸腔镜以及胸段脊柱手术。当清除单侧的慢性完全闭塞性肺栓塞时,也需要隔离肺。
(四)右侧和左侧双腔管有何不同
右侧和左侧双腔管的差别在于其主支气管的长度不同。右上叶支气管从右主支气管的2.1~2.3cm处发出。右侧双腔管的支气管腔必须越过隆突,进入右侧支气管,而双腔管的左侧开口则应对准左支气管口,让套囊能将支气管与气管腔隔离，而又不阻塞右上叶分支开口。
实际上,右侧支气管上叶开口存在着个体差异,右上叶支气管有时短于2.1cm,甚至直接从气管分出,这使右侧双腔管插入后不阻塞右上叶支气管开口出现困难。左主支气管长约5.0cm,这样允许有更长的空间放置支气管导管及套囊,故插入到位率较右侧为高。
(五)何时使用右侧双腔管
因右侧主支气管短,右肺又分三叶,致使放置右侧双腔管困难,支气管套囊可在lcm范围内移动并易阻塞右上叶开口,由于存在这一危险而常选用左侧双腔管。
因右侧和左侧双腔管均各有一腔分别进入每侧肺,除左侧支气管本身有病变或手术操作在左支气管外,左侧双腔管均能很好地行使对每侧肺的隔离功能。当不能采用左侧双腔管或手术操作在左支气管时,右侧双腔管才是最佳的选择。
(六)双腔管插管位置的选择
一般推荐双腔管，应放入非手术侧的主支气管,即右侧肺手术时应放左侧双腔管,左侧肺手术时应放右侧双腔管。但右肺上叶开口常有变异,故右侧双腔管的位置常难以准确到位。
因此对需单侧肺通气的病人,大都偏爱使用左侧双腔管。如果术中需要夹闭左.支气管时,只要将双腔管退回总气管即可,把支气管腔的套囊放气,用双腔对右肺通气。
(七)双腔管插管位置的确定
将一侧支气管腔阻断及排气口打开,阻断侧呼吸音和胸壁起伏消失,而另一侧则正常,反之也然。听诊是确定导管位置恰当与否的一种常规方法,但在研究中发现,听诊确定双腔管位置正确的病人有48%被纤维支气管镜检查发现不到位。放置位置正确与否的判断是开胸后观察肺。
【案例回顾】
例1:病人,女,55岁,68kg。
因患“左上叶肺癌”,限期全身麻醉下行“左上肺叶切除术”。
入手术室后，开放静脉通路,经快速麻醉诱导完善,插入左侧37F双腔支气管导管,插入长度距上切齿28.5cm,通气良好,两肺分隔满意。术中发现癌组织扩散,需行左全肺切除术,手术期间病人生命体征平稳,无其他异常情况。手术完毕，病人呼吸恢复满意,但意识尚未完全清醒,观察片刻并给予气管内吸引,病人出现不耐管现象,意识基本恢复,故给予拔管,但拔管阻力大,出现拔管困难。从导管外套囊观察气体已放尽,可每次外拔均有回缩力,考虑导管在支气管内扭曲,因此用力将其拔出,但病人刺激反应严重,细观察导管前端,发现距导管尖端边缘0.2cm处有缝线撕裂痕迹,分析导管被缝于气管壁上。为避免拔管后气管内出血,继续留在手术室观察,其血压、心率一小时内基本平稳,无明显异常,尚护送回病房。
例2:病人,男,50岁,60kg,ASAⅡ级。
因患“右肺下叶肺大泡”,择期气管内插管全麻下行开胸手术。术前病人痰量不多,自主呼吸平稳,呼吸道通畅,心电图无明显异常,查血气其指标大致在正常范围。入手术室后,麻醉前心率68次/分、血压18/11kPa(135/82.5mmHg)、SpO297%。开放静脉通路快速麻醉诱导,插入右侧双腔气管导管(39F)顺利,呼气末二氧化碳( PETCO2)显示双腔导管在气管内,双肺听诊双腔管插入正确，且两肺分隔良好,行机械通气呼吸,以静吸复合麻醇维持......此时：心率90次/分,血压21/12kPa(158/90mmHg)、SpO2为100%、气道压力2.0kPa(15mmHg),PETCO2为4.6kPa(35mmHg)。
手术前安置病人为左侧卧位,体位安置好后约两分钟,SpO2降至90%,气道压升至5kPa(37mmHg)、心率90次/分、血 压22/13kPa(165/97.5mmHg)、 PETCO2为5.8kPa(43.5mmHg)。即刻改用手控呼吸通气,但手感气道阻力明显增高,考虑双腔管发生移动,此时SpO2已下降至 83%、心率120次/分、血压26/16kPa(195/120mmHg)、PECO2为6.0kPa(45mmHg),手感气道阻力仍高,迅速将双腔管退回总气管内,然而气道阻力有增无减无法进行手控通气呼吸。SpO2继续降至60%、心率45次/分、血压10/5kPa(75/37.5mmHg)、PECO2无显示,病人面部及四肢明显发绀。
紧急将双腔管拔出,换插单腔管(8.01D)手控通气,气道阻力有所减小,加压呼吸两分钟,SpO2上升至85%、心率55次/分、血压12/8kPa(90/60mmHg)、PECO2为7.0kPa(53mmHg),病情有所好转,紧急开胸后发现大量气体自胸切口处逸出,气道阻力即刻改善,且此时SpO2上升为99%、心率86次/分、血压16/12kPa(120/90mmHg)、PCO2为4.8kPa(36mmHg),病人转危为安。重新给予机械通气呼吸,全麻下完成右肺下叶切除术,术毕一周后康复出院。
【分析与讨论】
例1病人:原考虑行左肺上叶切除,但术中情况有变,故给予左全肺切除,手术者在缝合气管断端时,误将导管与气管一同缝合。有时术者在胸腔内深部操作,难以观察到特殊情况(如气管导管呈透明状),在缝合支气管时,虽阻力较其他组织为大,但未能想到缝合于气管导管壁上,因此当缝合针穿透导管壁时,未能引起注意。术毕拔管遇有阻力,麻醉医师也从未向这方面考虑,故采取蛮力将导管拔出。但值得庆幸的是气管缝合处无血管损伤,无气管内出血,一旦情况相反,不良后果必然发生......
例2病人:插入右侧双腔管后两肺分隔满意,无通气阻力,但病人由仰卧位转侧卧位后,则出现气道阻力增高,且逐渐加重。首先考虑双腔管在气管内发生扭曲或移位,若双腔管过多的移进右支气管,则双腔管的左支气管开口和右支气管上叶开口必然贴在右支气管壁上,致使左肺和右肺上叶无通气,而仅仅依靠右肺中下叶通气则必然出现气道阻力增高(导管三开口均在右侧支气管)。而出现气道压力增高,麻醉者大都改手法控制通气呼吸,以便査找原因,往往间断性挤压气囊过重(右侧肺通气过量),易造成肺大泡内压过高破裂,形成张力性气胸,进而导致双侧肺不张及无有效通气状态。因此,病人逐渐缺氧,则先出现心率增快,血压升高,SpO2轻度下降, PetCO2轻度上升。当病人缺氧严重,则心率、血压、SpO2均下降迅速,出现低氧血症与高碳酸血症,病人面部及四肢发绀,发生麻醉危象。由于判断准确,拔出双腔管,改换单腔管,使左肺通气,可缓解机体缺氧,因处理有效及时,病人转危为安。
【防范与教训】
实施双腔气管内插管,除注意确定准确位置外,还必须掌握单肺通气和双腔管管理问题。
手术后遇到拔管困难病人,应全方位分析原因,甚至包括手术因素,原因不明者,不可强行拔管。
在双腔支气管导管插管与单腔气管插管有所不同,双腔支气管导管插管是将其插入一侧支气管,而平常所用的单腔气管导管是插入总气管。因此,在使用双腔支气管导管插管做全肺切除时,应避免将其插入被切除侧支气管,而应选择插入健侧的双腔管,除情况特殊外。
若双腔管插入患侧,尤其需做全肺切除者,一旦出现拔管困难,理应想到是否存在导管与气管一同缝合,当然还应综合判断,包括:
向手术者询问缝合气管断端时有无阻力增大现象？
术中除做好麻醉工作外,还应密切观察手术情况,当缝合气管断端时,麻醉者应将双腔管外拔2-3cm,以确定导管在气管内活动是否受阻？
若手术后拔管受阻,怀疑导管与气管缝合,禁忌强行拔管,应让术者重新打开胸腔,检查是否有导管与气管缝合现象,避免误拔后出现危象及不良后果。
例2病人其病变在右肺,理应选择左侧双腔管插管为妥,因左支气管较长,插入到位率高,其回旋余地又较右侧充裕。因此,例2病人所出现的麻醉危象一般则能避免。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）
主编为王世泉，王世端。
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