急求一份内科的完整大病历！！ 内科大病历包括什么
\u6025\u6c42`\u5185\u79d1 \u5927\u75c5\u5386\u4e00\u4efd\u75c5\u53f2 \u6d88\u5316\u7cfb\u7edf\u75be\u75c5\u4ee5\u6162\u6027\u75c5\u4e3a\u591a\uff0c\u5982\u6d88\u5316\u6027\u6e83\u75a1\u75c5\u53f2\u53ef\u957f\u8fbe\u6570\u5e74\u3001\u6570\u5341\u5e74\uff0c\u73b0\u75c5\u53f2\u5fc5\u987b\u5305\u62ec\u75be\u75c5\u7684\u5168\u8fc7\u7a0b\u3002\u4e0d\u5e94\u53ea\u5199\u6025\u6027\u60c5\u51b5(\u590d\u53d1\u3001\u51fa\u8840\u3001\u6897\u963b\u3001\u7a7f\u5b54\u7b49)\u7684\u7247\u65ad\uff0c\u800c\u5c06\u8be5\u75c5\u7684\u524d\u9636\u6bb5\u5982\u4e2d\u4e0a\u8179\u75bc\u75db\u53cd\u590d\u53d1\u4f5c\u6570\u5341\u5e74\u5f52\u5165\u8fc7\u53bb\u53f2\u3002\u672c\u7cfb\u7edf\u75be\u75c5\u90e8\u5206\u75c7\u72b6\u7684\u7279\u5f81\u6027\u4e0d\u5f3a\uff0c\u8bf8\u5982\u4e0a\u8179\u4e0d\u9002\u3001\u55f3\u6c14\u3001\u8179\u80c0\u3001\u98df\u6b32\u51cf\u9000\u3001\u6d88\u7626\u7b49\uff0c\u5728\u63cf\u8ff0\u8fd9\u4e9b\u75c7\u72b6\u65f6\u5fc5\u987b\u5c06\u5176\u53d1\u751f\u3001\u53d1\u5c55\u7684\u7ecf\u8fc7\uff0c\u8bf1\u53d1\u56e0\u7d20\u53ca\u4f34\u968f\u75c7\u72b6\u8be6\u7ec6\u8bb0\u5f55\uff0c\u4ee5\u63d0\u4f9b\u8bca\u65ad\u3001\u9274\u522b\u8bca\u65ad\u7684\u7ebf\u7d22\u3002\u5bf9\u5f15\u8d77\u75be\u75c5\u7684\u539f\u56e0\uff0c\u8bb0\u5f55\u5e94\u5c3d\u53ef\u80fd\u8be6\u7ec6\uff0c\u5373\u4f7f\u662f\u9634\u6027\u7684\u75c5\u53f2\u3002\u5982\u521d\u6b65\u8003\u8651\u75c5\u4eba\u60a3\u809d\u786c\u5316\uff0c\u90a3\u5c31\u5728\u75c5\u53f2\u4e2d\u8981\u53cd\u6620\u5728\u65e0\u809d\u708e\u3001\u8840\u5438\u866b\u75c5\u3001\u957f\u671f\u5927\u91cf\u996e\u9152\u3001\u5e94\u7528\u53ef\u80fd\u635f\u5bb3\u809d\u810f\u7684\u836f\u7269\u3001\u6162\u6027\u8179\u6cfb\u67d0\u4e9b\u4ee3\u8c22\u53ca\u9057\u4f20\u75be\u75c5\u7b49\u75c5\u56e0\u56e0\u7d20\u3002\u6b64\u5916\uff0c\u5bf9\u7ecf\u8fc7X\u7ebf\u3001\u8d85\u58f0\u3001CT\u3001\u5185\u955c\u3001ERCP(\u9006\u884c\u80f0\u80c6\u7ba1\u9020\u5f71)\u3001PTC(\u7ecf\u76ae\u809d\u7a7f\u523a\u80c6\u9053\u9020\u5f71)\u7b49\u7279\u6b8a\u68c0\u67e5\u8005\uff0c\u5e94\u5c06\u68c0\u67e5\u7ed3\u679c\u4e3b\u8981\u70b9\u5217\u51fa\u3002
(\u4e8c)\u4f53\u683c\u68c0\u67e5 \u68c0\u67e5\u5e94\u6709\u91cd\u70b9\uff0c\u5c24\u5176\u662f\u89e6\u8bca\u7ed3\u679c\u7684\u63cf\u5199\uff0c\u5fc5\u987b\u5148\u80af\u5b9a\u6709\u65e0\u5f02\u5e38\u53d1\u73b0\u3002\u4e0d\u8981\u5c06\u6b63\u5e38\u4e59\u72b6\u7ed3\u80a0\u6216\u8170\u9ab6\u90e8\u5411\u524d\u7a81\u8d77\u5904\u8bef\u4e3a\u80bf\u5757\uff0c\u4f46\u4ea6\u4e0d\u80fd\u9057\u6f0f\u5305\u62ec\u4e24\u80be\u5728\u5185\u7684\u540e\u8179\u8154\u7684\u68c0\u67e5\u6240\u5f97\u9633\u6027\u7ed3\u679c\u3002\u809d\u810f\u5de6\u53f6\u7684\u68c0\u67e5\u53ca\u8bb0\u5f55\u4e0d\u53ef\u9057\u6f0f\uff0c\u800c\u8fd9\u4e00\u9633\u6027\u7ed3\u679c\u6709\u65f6\u5bf9\u90e8\u5206\u809d\u75c5\u7684\u8bca\u65ad\u5f88\u6709\u4ef7\u503c\u3002\u8179\u90e8\u8981\u5168\u9762\u68c0\u67e5\uff0c\u542c\u8bca\u4e0d\u8981\u53ea\u6ce8\u610f\u80a0\u9e23\u97f3\uff0c\u800c\u5ffd\u7565\u8179\u90e8\u7684\u8840\u7ba1\u6742\u97f3\u3002
(\u4e09)\u68c0\u9a8c\u53ca\u5176\u4ed6\u68c0\u67e5 \u8840\u3001\u5c3f\u3001\u7caa\u5e38\u89c4\u68c0\u9a8c\u4e2d\u8981\u7279\u522b\u6ce8\u610f\u7caa\u4fbf\u7684\u773c\u89c2\u548c\u955c\u68c0\uff0c\u51e1\u6709\u7caa\u4fbf\u5f02\u5e38\u60c5\u51b5\uff0c\u52a1\u5fc5\u5631\u5490\u75c5\u4eba\u7559\u4e0b\u5168\u90e8\u5927\u4fbf\uff0c\u533b\u5e08\u4eb2\u773c\u5bdf\u770b\uff0c\u4e0d\u53ef\u53ea\u770b\u68c0\u9a8c\u5355\u7684\u8bb0\u5f55\u7ed3\u679c\uff0c\u6765\u81ea\u5bc4\u751f\u866b\u75c5\u6d41\u884c\u533a\u7684\u75c5\u4eba\uff0c\u5fc5\u987b\u91cd\u89c6\u7caa\u68c0\u866b\u5375\u3002\u809d\u708e\u75c5\u6bd2\u6297\u539f\u6297\u4f53\u68c0\u67e5\uff0c\u76ee\u524d\u662f\u4e0d\u53ef\u5ffd\u7565\u7684\u3002\u5404\u5668\u5b98\u529f\u80fd\u53ca\u4e3b\u5316\u6d4b\u5b9a\uff0c\u53ef\u89c6\u9700\u8981\u91c7\u7528\u3002X\u7ebf\u3001\u8d85\u58f0\u3001CT\u3001MRI\u3001\u5185\u955c \u3001ERCP\u3001PTC\u3001\u9009\u62e9\u6027\u52a8\u8109\u9020\u5f71\u68c0\u67e5\uff0c\u5bf9\u5f88\u591a\u6d88\u5316\u7cfb\u75be\u75c5\u6709\u91cd\u8981\u610f\u4e49\u3002
(\u5f20\u8d24\u5eb7)
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现病史 :患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
既往史 ：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 ：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病
内科 的什么病情呢 住院诊断书 还是？
你好，亲可能需要的是住院全套吧
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