病例的书写规范要求 病例书写规范 主诉字数包括标点吗
\u75c5\u5386\u4e66\u5199\u89c4\u8303 \u591a\u957f\u65f6\u95f4\u8bb0\u4e00\u6b21\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u4ee5\u4e0b\u662f\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u57fa\u672c\u65f6\u95f4\u8981\u6c42\uff1a
1\u3001\u9996\u6b21\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u5728\u60a3\u8005\u5165\u96628\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
2\u3001\u65e5\u5e38\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\uff1a\u5bf9\u75c5\u5371\u60a3\u8005\u5e94\u5f53\u6839\u636e\u75c5\u60c5\u53d8\u5316\u968f\u65f6\u4e66\u5199\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\uff0c\u6bcf\u5929\u81f3\u5c111\u6b21\uff0c\u8bb0\u5f55\u65f6\u95f4\u5e94\u5f53\u5177\u4f53\u5230\u5206\u949f\u3002\u5bf9\u75c5\u91cd\u60a3\u8005\uff0c\u81f3\u5c112\u5929\u8bb0\u5f55\u4e00\u6b21\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u3002\u5bf9\u75c5\u60c5\u7a33\u5b9a\u7684\u60a3\u8005\uff0c\u81f3\u5c113\u5929\u8bb0\u5f55\u4e00\u6b21\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u3002
3\u3001\u4e3b\u6cbb\u533b\u5e08\u9996\u6b21\u67e5\u623f\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u4e8e\u60a3\u8005\u5165\u966248\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002\u5185\u5bb9\u5305\u62ec\u67e5\u623f\u533b\u5e08\u7684\u59d3\u540d\u3001\u4e13\u4e1a\u6280\u672f\u804c\u52a1\u3001\u8865\u5145\u7684\u75c5\u53f2\u548c\u4f53\u5f81\u3001\u8bca\u65ad\u4f9d\u636e\u4e0e\u9274\u522b\u8bca\u65ad\u7684\u5206\u6790\u53ca\u8bca\u7597\u8ba1\u5212\u7b49\u3002
4\u3001(\u526f)\u4e3b\u4efb\u533b\u5e08\u9996\u6b21\u67e5\u623f\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u4e8e\u60a3\u8005\u5165\u966272\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002\u5185\u5bb9\u5305\u62ec\u67e5\u623f\u533b\u5e08\u7684\u59d3\u540d\u3001\u4e13\u4e1a\u6280\u672f\u804c\u52a1\u3001\u5bf9\u75c5\u60c5\u7684\u5206\u6790\u548c\u8bca\u7597\u610f\u89c1\u7b49\u3002
5\u3001\u4ea4\u73ed\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u5728\u4ea4\u73ed\u524d\u7531\u4ea4\u73ed\u533b\u5e08\u4e66\u5199\u5b8c\u6210;\u63a5\u73ed\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u7531\u63a5\u73ed\u533b\u5e08\u4e8e\u63a5\u73ed\u540e24\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
6\u3001\u8f6c\u51fa\u8bb0\u5f55\u7531\u8f6c\u51fa\u79d1\u5ba4\u533b\u5e08\u5728\u60a3\u8005\u8f6c\u51fa\u79d1\u5ba4\u524d\u4e66\u5199\u5b8c\u6210(\u7d27\u6025\u60c5\u51b5\u9664\u5916);\u8f6c\u5165\u8bb0\u5f55\u7531\u8f6c\u5165\u79d1\u5ba4\u533b\u5e08\u4e8e\u60a3\u8005\u8f6c\u5165\u540e24\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
7\u3001\u9636\u6bb5\u5c0f\u7ed3\u662f\u6307\u60a3\u8005\u4f4f\u9662\u65f6\u95f4\u8f83\u957f\uff0c\u7531\u7ecf\u6cbb\u533b\u5e08\u6bcf\u6708\u6240\u4f5c\u75c5\u60c5\u53ca\u8bca\u7597\u60c5\u51b5\u603b\u7ed3\u3002\u8981\u6c42\u6bcf\u6708\u81f3\u5c11\u4e00\u6b21\u3002
8\u3001\u62a2\u6551\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u60a3\u8005\u75c5\u60c5\u5371\u91cd\uff0c\u91c7\u53d6\u62a2\u6551\u63aa\u65bd\u65f6\u4f5c\u7684\u8bb0\u5f55\u3002\u56e0\u62a2\u6551\u6025\u5371\u60a3\u8005\uff0c\u672a\u80fd\u53ca\u65f6\u4e66\u5199\u75c5\u5386\u7684\uff0c\u6709\u5173\u533b\u52a1\u4eba\u5458\u5e94\u5f53\u5728\u62a2\u6551\u7ed3\u675f\u540e6\u5c0f\u65f6\u5185\u636e\u5b9e\u8865\u8bb0\uff0c\u5e76\u52a0\u4ee5\u6ce8\u660e\u3002
9\u3001\u6709\u521b\u8bca\u7597\u64cd\u4f5c\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u5728\u4e34\u5e8a\u8bca\u7597\u6d3b\u52a8\u8fc7\u7a0b\u4e2d\u8fdb\u884c\u7684\u5404\u79cd\u8bca\u65ad\u3001\u6cbb\u7597\u6027\u64cd\u4f5c(\u5982\u80f8\u8154\u7a7f\u523a\u3001\u8179\u8154\u7a7f\u523a\u7b49)\u7684\u8bb0\u5f55\u3002\u5e94\u5f53\u5728\u64cd\u4f5c\u5b8c\u6210\u540e\u5373\u523b\u4e66\u5199\u3002
10\u3001\u5e38\u89c4\u4f1a\u8bca\u610f\u89c1\u8bb0\u5f55\u5e94\u5f53\u7531\u4f1a\u8bca\u533b\u5e08\u5728\u4f1a\u8bca\u7533\u8bf7\u53d1\u51fa\u540e48\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\uff0c\u6025\u4f1a\u8bca\u65f6\u4f1a\u8bca\u533b\u5e08\u5e94\u5f53\u5728\u4f1a\u8bca\u7533\u8bf7\u53d1\u51fa\u540e10\u5206\u949f\u5185\u5230\u573a\uff0c\u5e76\u5728\u4f1a\u8bca\u7ed3\u675f\u540e\u5373\u523b\u5b8c\u6210\u4f1a\u8bca\u8bb0\u5f55\u3002
11\u3001\u624b\u672f\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u624b\u672f\u8005\u4e66\u5199\u7684\u53cd\u6620\u624b\u672f\u4e00\u822c\u60c5\u51b5\u3001\u624b\u672f\u7ecf\u8fc7\u3001\u672f\u4e2d\u53d1\u73b0\u53ca\u5904\u7406\u7b49\u60c5\u51b5\u7684\u7279\u6b8a\u8bb0\u5f55\uff0c\u5e94\u5f53\u5728\u672f\u540e24\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
12\u3001\u624b\u672f\u6e05\u70b9\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u5de1\u56de\u62a4\u58eb\u5bf9\u624b\u672f\u60a3\u8005\u672f\u4e2d\u6240\u7528\u8840\u6db2\u3001\u5668\u68b0\u3001\u6577\u6599\u7b49\u7684\u8bb0\u5f55\uff0c\u5e94\u5f53\u5728\u624b\u672f\u7ed3\u675f\u540e\u5373\u65f6\u5b8c\u6210\u3002
13\u3001\u672f\u540e\u9996\u6b21\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u53c2\u52a0\u624b\u672f\u7684\u533b\u5e08\u5728\u60a3\u8005\u672f\u540e\u5373\u65f6\u5b8c\u6210\u7684\u75c5\u7a0b\u8bb0\u5f55\u3002
14\u3001\u51fa\u9662\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u7ecf\u6cbb\u533b\u5e08\u5bf9\u60a3\u8005\u6b64\u6b21\u4f4f\u9662\u671f\u95f4\u8bca\u7597\u60c5\u51b5\u7684\u603b\u7ed3\uff0c\u5e94\u5f53\u5728\u60a3\u8005\u51fa\u9662\u540e24\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
15\u3001\u6b7b\u4ea1\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u7ecf\u6cbb\u533b\u5e08\u5bf9\u6b7b\u4ea1\u60a3\u8005\u4f4f\u9662\u671f\u95f4\u8bca\u7597\u548c\u62a2\u6551\u7ecf\u8fc7\u7684\u8bb0\u5f55\uff0c\u5e94\u5f53\u5728\u60a3\u8005\u6b7b\u4ea1\u540e24\u5c0f\u65f6\u5185\u5b8c\u6210\u3002
16\u3001\u6b7b\u4ea1\u75c5\u4f8b\u8ba8\u8bba\u8bb0\u5f55\u662f\u6307\u5728\u60a3\u8005\u6b7b\u4ea1\u4e00\u5468\u5185\uff0c\u7531\u79d1\u4e3b\u4efb\u6216\u5177\u6709\u526f\u4e3b\u4efb\u533b\u5e08\u4ee5\u4e0a\u4e13\u4e1a\u6280\u672f\u804c\u52a1\u4efb\u804c\u8d44\u683c\u7684\u533b\u5e08\u4e3b\u6301\uff0c\u5bf9\u6b7b\u4ea1\u75c5\u4f8b\u8fdb\u884c\u8ba8\u8bba\u3001\u5206\u6790\u7684\u8bb0\u5f55\u3002
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\u5185\u5bb9\u62d3\u5c55\uff1a
\u4e3b\u8bc9\uff0c\u533b\u5b66\u548c\u5fc3\u7406\u5b66\u4e2d\u7528\u8bed\u3002\u662f\u75c5\u4eba\uff08\u6765\u8bbf\u8005\uff09\u81ea\u8ff0\u81ea\u5df1\u7684\u75c7\u72b6\u6216\uff08\u548c\uff09\u4f53\u5f81\u3001\u6027\u8d28\uff0c\u4ee5\u53ca\u6301\u7eed\u65f6\u95f4\u7b49\u5185\u5bb9\u3002\u4e3b\u8bc9\u662f\u4f4f\u9662\u75c5\u5386\u4e2d\u7b2c\u4e00\u9879\u5185\u5bb9\uff0c\u597d\u7684\u4e3b\u8bc9\u9700\u7cbe\u70bc\u51c6\u786e\uff1b\u53ef\u80fd\u7528\u75c5\u4eba\u81ea\u5df1\u63cf\u8ff0\u7684\u75c7\u72b6\uff0c\u4e0d\u7528\u8bca\u65ad\u7528\u8bed\uff1b\u8981\u4e0e\u73b0\u75c5\u53f2\u4e00\u81f4\uff1b\u9075\u5faa\u5ba2\u89c2\u3001\u5b9e\u4e8b\u6c42\u662f\u7684\u539f\u5219\u3002
\u60a3\u8005\u611f\u53d7\u6700\u4e3b\u8981\u7684\u75db\u82e6\uff0c\u5c31\u8bca\u6700\u4e3b\u8981\u7684\u539f\u56e0\u6216\u6700\u660e\u663e\u7684\u75c7\u72b6\u6216\uff08\u548c\uff09\u4f53\u5f81\u3001\u6027\u8d28\uff0c\u4ee5\u53ca\u6301\u7eed\u65f6\u95f4\u3002\u5e76\u80fd\u591f\u521d\u6b65\u53cd\u5e94\u75c5\u60c5\u8f7b\u91cd\u4e0e\u7f13\u6025\uff0c\u5bf9\u67d0\u7cfb\u7edf\u75be\u60a3\u80fd\u63d0\u4f9b\u8bca\u65ad\u7ebf\u7d22\u3002\u4e3b\u8bc9\u5c3d\u53ef\u80fd\u7528\u75c5\u4eba\u81ea\u5df1\u63cf\u8ff0\u7684\u75c7\u72b6\uff0c\u4e0d\u7528\u8bca\u65ad\u7528\u8bed\u3002\u5bf9\u5f53\u524d\u65e0\u75c7\u72b6\uff0c\u8bca\u65ad\u8d44\u6599\u548c\u5165\u9662\u76ee\u7684\u53c8\u5341\u5206\u660e\u786e\u7684\u60a3\u8005\u53ef\u9002\u5f53\u7528\u8bca\u65ad\u6570\u8bed\u3002\u5e94\u5c3d\u91cf\u7b80\u6d01\uff0c\u4e00\u822c\u4e0d\u8d85\u8fc720\u4e2a\u5b57\u3002
\u201c\u4e3b\u8bc9\u201d\u662f\u4f4f\u9662\u75c5\u5386\u4e2d\u5341\u5206\u91cd\u8981\u7684\u5185\u5bb9\u4e4b\u4e00\uff0c\u597d\u7684\u4e3b\u8bc9\u4e0d\u4ec5\u80fd\u53cd\u6620\u75c5\u4eba\u672c\u6b21\u4f4f\u9662\u6700\u4e3b\u8981\u7684\u75c5\u75c7\u6216\u9700\u6c42\uff0c\u8fd8\u53ef\u6b63\u786e\u51b3\u5b9a\u73b0\u75c5\u53f2\u3001\u65e2\u5f80\u53f2\u7684\u4e66\u5199\u5e03\u5c40\u548c\u4eba\u9662\u8bca\u65ad\u7684\u6392\u5e8f\u3002
各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。 住院期间病案排列： 出院后病案排列：
体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)
住院病历(顺序) 入院记录(顺序)
入院记录(顺序) 住院病历(顺序)
病程记录(顺序) 病程记录(顺序)
会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)
特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单
化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)
X线检查记录 护理病历(顺序)
特殊检查单 X线检查记录
出院记录单 特殊检查单(顺序)
住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)
门诊病历 体温单(顺序)
护理病历(顺序) 门诊病历
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