南京医保门诊统筹报销政策
南京城镇职工医保门诊统筹待遇标准：1、2023年1月1日起南京实施职工医保门诊共济保障机制，取消门诊起付标准、增加门诊特殊病病种、取消支付限额与病程挂钩等。
2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。
3、门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。
南京医保门诊统筹报销政策：参保城乡居民在定点医疗机构就医，就诊时必须出示本人社会保障卡，并刷卡就诊。城乡居民医疗保险不设定点零售药店，药店（除特药药店）购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。
注：居民在非医保定点医院发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。去医院一定要记得刷社保卡结算哦！
南京职工医保零星报销流程
个人报销：
1.申请人递交材料;
2.前往南京市市级社会保险经办机构受理，审核申请材料;
3.打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》给申请人，完成报销。
单位报销
1.用人单位递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区社会保险经办机构汇总);
2.填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》;
3.市级社会保险经办机构审核确认后，将交接单第三联反馈用人单位(区社会保险经办机构);
4.完成报销。
南京职工医保门诊大病待遇报销
（一）申请。参保人员患有门诊大病的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请;
（二）认定。认定医师为参保人员确诊后，填写《南京市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊大病项目认定表》(一式两份)，同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统;
（三）审核。参保人员携带认定医师签字确认后的门诊大病认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核;
（四）登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统;
（五）定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构：
(1)恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构;
(2)器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构;
(3)慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。
（六）打印。参保人员携带：
(1)认定医师签字确认且医保办审核盖章的认定表;
(2)确诊依据的相关资料(其中器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件);
(3)一寸近期免冠照片，就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。
法律依据：
《中华人民共和国宪法》第五条：“劳动者在年老、疾病时，有获得社会保障的权利”：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)中明确提出：“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。”以上都是医疗保险立法应遵循的基本思想。
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